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万雯2015.04.16解剖泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。其主要功能为排泄。排泄是指机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或者有害的物质向体外输送的生理过程。被排出的物质一部分是营养物质的代谢产物；另一部分是衰老的细胞破坏时所形成的产物。此外，排泄物中还包括一些随食物摄入的多余物质，如多余的水和无机盐类。肾脏的解剖及毗邻肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损。但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤。如肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。概述肾脏位于腹腔后，在解剖关系上受周围组织的保护对于暴力具有一定的缓冲作用，因此不易受伤。肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。肾损伤临床上分为：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层破裂、肾蒂裂伤，以肾蒂裂伤最为凶险。分类及受伤机制肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。闭合性肾损伤病因直接暴力：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击；间接暴力：自高处跌落着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动。医源性损伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。自发破裂：“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起，轻微的创伤即可造成肾损伤。闭合性损伤受伤机制①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时肾蒂受牵扯撕裂。闭合损伤的病理类型：肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。肾全层裂伤：时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。肾蒂损伤：肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。临床表现1、疼痛伤侧肾区的腹壁和肋脊角有压痛、叩击痛。2、血尿血尿与损伤程度可不一致。3、腰腹部肿块肾周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有明显触痛和肌强直。4、发热。5、休克开放性肾损伤约有85%、闭合性肾损伤约有40%合并休克。辅助检查CT检查首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。尿常规检查：尿中含多量红细胞。处理原则非手术治疗适用于肾挫伤或部分肾裂伤病人。（一）紧急处理有休克表现者迅速给予输血、复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。（二）一般护理（1）绝对卧床休息2~4周，3个月内不宜参加体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。（2）药物治疗1）止血：根据病情选择合适的止血药，如酚磺乙胺；2）补充血容量：给予输液输血等支持治疗，可以选用代血浆扩容，必要时输全血，以补充有效循环血量；3）抗感染：应用广谱抗生素类药物预防和治疗感染手术治疗适应证①经积极抗休克后生命体征未见改善。②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能。⑤严重肾裂伤、肾蒂损伤及肾开放性损伤。护理措施一、非手术治疗病人的护理1、一般护理绝对卧床休息2–4周，即使血尿消失，仍继续卧床休息至预定时间。过早、过多离床活动，均有可能再度发生出血。2、病情观察1）动态观察血尿颜色的变化，每2–4h留取1份尿液于试管内，若尿液颜色逐渐加深，说明出血加重；2）准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗；3）定时观测体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染；4）定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。3、维持水、电解质及血容量的平衡及时输液，保持足够尿量，在病情允许情况下，应鼓励病人经口摄入；使用止血药物，减少或控制出血；根据病情及时补充血容量，预防休克的发生。4、对症护理给予高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，可给予止痛药、镇定剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。手术治疗⑴肾部引流：引流必须彻底。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。⑵肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。病例患者王某，男，26岁，于2015年2月19日，主因左侧腰背部刀捅伤2小时入院.平车入病房，立即给与心电监护示：P：104，R：20次/分，BP：115/75mmHG。查体：左下腹压痛阳性，左腰背部可见约1.8cm皮肤裂口，肠鸣音微弱。辅助检查：急诊CT示：左肾破裂，膈肌破裂，血胸.诊断:左肾破裂；脾破裂？；胸腹联合伤；血胸；失血性休克.患者入院后立即进抢救，持续心电监测，建立三路静脉通路，给与留置导尿，随时观察患者的生命体征变化。突然血压下降至70/40,患者面色苍白，心率加快，遵医嘱行急诊手术。于14：00进入手术室行探查术。护理问题1、组织灌注量改变与肾损伤后出血或同时合并其他器官损伤有关。2、疼痛与肾周软组织损伤、肾包膜张力增加、血和尿外渗刺激腹膜、手术切口有关。3、有感染的危险与损伤后血肿、尿外渗及免疫力低有关。4、部分自理缺陷与手术及卧床有关。5、恐惧／焦虑与外伤打击、担心预后不良有关。肾切除手术的配合麻醉方式：全麻。手术体位：侧卧位、升腰桥手术切口：11肋间切口或12肋切口手术消毒范围：前后过腋中线，上至腋窝，下至腹股沟。手术配合器械护士物品准备：剖腹器械包，盆包，开腹敷料，开腹单，手术衣，持物筒，S拉钩，肾蒂钳。一次性用品准备：无菌手套若干，6*14圆针，8*20圆针，9*24角针，必要时备好可吸收线，1.4.7号线若干，吸引器，电刀，贴膜，纱布，纱垫等。洗手护士提前15分钟上台，整理无菌手术台，准备好台上所需要的一切用品，并及时与巡回护士共同清点纱布，纱垫，器械，缝针数目，保存好台上切下的标本。术中巡回要点术中1.确保输血输液通畅，以防止失血性休克。2.监测生命体征，对手术时间长，失血量或生命体征波动大的患者，应密切观察患者血压变化，以便协助医生采取相应措施。3.使用电刀患者要仔细检查电极板是否平整，是否是否与患者的皮肤全面接触，以防意外烫伤。4.合理安置手术体位，应仔细查对手术部位，手术床腰桥升高要对准腰部，让腰部暴露好，腰部，四肢必须垫好，防止压伤，缝合切口前，将手术床摇平，以减少伤口张力，利于缝合。手术步骤1.常规消毒皮肤，术野贴护皮膜，递干纱布，递贴膜。2.由11肋间前段向前方做一斜切口至腹直肌外缘，切开皮肤、皮下组织，递22号刀切开，干纱布2块拭血，小弯钳止血，1号线结扎出血点或电凝止血。3.切开背阔肌、腹外斜肌显露12肋尖，递甲状腺拉钩牵开显露术野，电刀切开，盐水纱布拭血。4.切开腰背筋膜及肋间组织，递22号刀切开。手术步骤5.推开肾周筋膜、腹横筋膜、腹膜，显露胸膜反折，切断部分膈肌脚，递湿纱布，用手钝性分离，递组织剪剪开。6.切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，显露肾周脂肪组织，递电刀切开，用手指伸入腹肌下边推开腹膜，腹膜外脂肪边切开，S拉钩牵开即可显露。7.切开肾周筋膜，分离脂肪囊，显露肾脏，递22号刀切开，中弯钳分离，4号线结扎止血。8.充分游离肾脏，切除其周围粘连组织，递床旁自动牵开器，S拉钩牵开显露术野，递长弯钳分离，组织剪剪断，4号线结扎。手术步骤9.显露、提起输尿管，递直角钳分离，中弯钳夹持。10.向其远端游离输尿管，并切断，递中弯钳、组织剪钝性分离，递2把中弯钳钳夹末段输尿管，22号刀切断，7号线结扎。11.分离肾蒂周围组织，集束切断肾蒂血管，递直角钳、长弯钳分离、钳夹，组织剪剪断、4号线结扎止血递肾蒂钳3把钳夹肾蒂血管，22号刀切开，7号线双重结扎或缝扎。手术步骤12.清理肾周不佳创面组织，递长镊，组织剪修整，4号线结扎止血。13.冲洗切口，递生理盐水冲洗，清点器械、敷料数目。14.放置引流管，递碘伏棉球消毒皮肤，11号刀切开，递小弯钳分离，递引流管，角针7号线固定引流管于皮肤上。15.缝合各层肌肉，递有齿镊，1号好线缝合关腹，7号和1号丝线缝合。16.缝合皮下组织，递碘伏棉球消毒皮肤，递无齿镊，大圆针1号线间断缝合，再次清点物品数目。手术步骤17.缝合皮肤，覆盖切口，递碘伏棉球消毒皮肤，递有齿镊，角针1号线间断缝合，递有齿镊对合皮肤，再次消毒皮肤，无菌敷料覆盖切口。术后护理1）一般护理麻醉作用消失后血压平稳者，为利于引流和呼吸，可取半卧位。肾损伤修补、肾周引流术后病人需卧床2-4周，禁食2-3日待肠蠕动恢复后开始进食;2）预防感染定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染。严格无菌操作，加强损伤后局部的护理，早期应用广谱抗生素，预防感染。3）伤口护理保持手术切口情节干燥，换药时注意无菌操作；4）引流管的护理①妥善固定肾周围引流袋及集尿袋，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出，扭曲，一集引流袋接口脱落。②观察引流物的量、颜色、性状和气味③引流管一般于术后3-4日拔除，若发生感染或尿瘘，则应延长拔管时间5）心理护理术后给予病人和家属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意义并发症1、近期并发症①继发性出血；②尿性囊肿；③残余血肿并发感染；④形成脓肿；⑤特发性血尿。2、远期并发症高血压和肾积水。对单肾的保健常识1、避免今后再次受到肾脏创伤。2、在饮食方面避免进食刺激性强的食物。3、使用药物时选择对肾脏副作用小的药物。4、随时观察血压的变化。5、观察尿量变化，定期检查肾脏功能情况。对出现的泌尿系统症状如腰痛、血尿等及时就诊，及早治疗。再次手术时要提示医生曾经做过肾脏切除术。健康教育肾损伤修补术或肾部分切除术后，近1~3个月内避免剧烈活动，注意有无腰部胀痛、血尿及尿量改变等情况，有不适要及时就诊。1、多饮水，保持尿路通畅。2、经常注意观察尿液颜色、肾局部有无胀痛，发现异常及时就诊。3、手术后1个月内不能从事重体力劳动，不做剧烈运动。4、血尿停止，肿块消失，5年内定期复查。3月10日是一年一度的世界肾脏日1）要保持小便通畅2）防止感染3）防止疾病损害肾脏4）防止药物对肾脏损害5）注意饮食：低盐低脂高蛋白谢谢！