肾功能检查理论

6/12/20201肾功能检查医学一系诊断教研室6/12/20202肾脏的基本结构肾脏是实质器官，外层为皮质，内层为髓质，髓质由肾锥体组成，开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂，肾盂向下逐渐缩小续于输尿管。肾单位：肾小体（肾小球和肾小囊）+肾小管，集合管可视为肾小管的终末部分。皮质肾单位、髓质肾单位6/12/20203肾小球的基本功能肾小球的滤过功能：滤过膜（结构基础）、有效滤过压（滤过的动力）、肾血流量（物质基础）肾小球的滤过量可用肾小球滤过率表示。6/12/20204肾小管的基本功能肾小管的结构：近端小管（近曲小管、髓袢降支粗段）、髓袢细段（降支细段和升支细段）、远端小管（髓袢升支粗段和远曲小管）。肾小管中的重吸收是有选择性的，近曲小管是最重要的重吸收部位。肾小管和集合管能从上皮细胞分泌H+，K+，NH3等。6/12/20205肾功能检查肾脏主要功能是生成尿液，清除代谢产物、废物，维持机体内水、电解质、酸碱平衡。肾脏也兼有内分泌功能。肾病常用的检查方法：（1）尿液检测（2）肾功能检测（3）超声等影像学检查（4）肾脏穿刺6/12/20206肾功能检查肾功能检查的目的：了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的程度、指导疾病的治疗、判断其预后和确定药物疗效均有着重要的临床意义。尚无早期诊断价值。6/12/20207肾功能检查肾功能检查内容：1、肾小球滤过功能；2、肾小管重吸收、酸化功能。3、肾血流量及内分泌功能6/12/20208一、肾小球功能检查肾小球的主要功能是滤过功能。评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）,即单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。正常参考值：120-160ml/min。6/12/20209肾血浆清除率实验GFR：双肾在单位时间内（min),能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除。某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血清中的浓度6/12/202010物质经肾排出的方式（四种）1.全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，能完全反映肾小球滤过率，如菊粉。2.全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泄，基本可代表肾小球滤过率，如肌酐。3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，可用于测定肾小管最大吸收率，如葡萄糖。4.除肾小球滤过外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可用于测定肾血流量，如对氨基马尿酸、碘锐特。6/12/202011肌酐肌酐是肌酸的代谢产物，肌酸在磷酸激酶的作用下，形成高能的磷酸肌酸，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾脏排出。每天肌酐的生成量相当恒定，由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收，分泌量极少。人体血液中肌酐的生成可有内、外源两种。6/12/2020121、原理：在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。㈠内生肌酐清除率测定（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）6/12/202013Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度（µmol/L）X每分钟尿量（ml/min)/血浆肌酐浓度（µmol/L）矫正清除率=实际清除率X标准体表面积（1.73m2)/受试者的体表面积许文生氏公式：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.15296/12/2020143、方法：①、禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天②、留24小时尿并抽血，检验血、尿肌酐4、判断标准正常：80-120ml/min轻度损害：70-51ml/min中度：50-31ml/min重度：＜30ml/min早期肾衰：＜20ml/min晚期肾衰：＜10ml/min6/12/202015内生肌酐清除率测定的临床意义1.判断肾小球损害的较敏感指标；2.评估肾功能损害程度；3.指导治疗；6/12/202016㈡菊粉清除率1、原理：菊粉是一种多糖体，静注后不被机体分解、结合、利用和破坏。它自由地通过肾小球基底膜，既不被肾小管排泄，也不被其重吸收，以原形从尿中排出，故能准确地反映肾小球滤过率。2、菊粉清除率的临床意义最准确反映肾小球滤过功能的指标。6/12/202017㈢血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）1、原理：血中Scr是肌酸的代谢产物，BUN是蛋白质代谢的终末产物。血中BUN及Scr主要由肾小球滤过,随尿排出体外，肾小管基本上不重吸收。在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下，血中BUN、Scr浓度的高低则取决于肾小球滤过能力，是临床上检测肾小球滤过功能的最常用方法，可粗略观察肾小球的滤过功能。6/12/2020182、血清肌酐：⑴正常值男：53-106µmol/L女：44-97µmol/L⑵意义：①、急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高。②、可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能衰竭血肌酐常200µmol/L；肾前性少尿血肌酐常200µmol/L。③、BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义：器质性肾衰时BUN/Cr≤10:1；肾前性少尿时BUN/Cr常＞10:1。6/12/2020193、血清尿素氮⑴正常值：成人3.2-7.1mmol/L⑵意义：血清尿素氮增高见于：①、各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。②、肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿。③、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。6/12/202020分期Ccr（ml/min)Cr(µmol/L)BUN(mmol/L)第１期肾衰竭代偿期51－801789第２期肾衰竭失代偿期20－50178－4459－20第３期肾衰竭期10－1944520第４期尿毒症期（终末期肾衰竭）106/12/202021注意点当肾实质性损害，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏强大的储备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物。GFR降低至正常人的50%以下，血肌酐和血尿素氮才升高，并非早期诊断指标。血肌酐和血尿素的浓度取决于机体氮的分解代谢和肾脏的排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能的损害程度。BUN:血尿素氮；Urea:尿素2倍关系。6/12/202022㈣血尿酸测定1、原理：尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤小部分来源于食物，大部分来源于体内组织的核酸分解。血清尿酸一部分与清蛋白结合，大部分以游离形式存在。大部分血清尿酸经肾小球滤过，在近端肾小管98-100%被重吸收，故正常情况下尿酸的清除率低。6/12/2020232、血清尿酸正常值：男：150-416µmol/L女：89-357µmol/L酶法3、意义：血尿酸增高见于：⑴肾小球疾病可使UA升高⑵原发性痛风⑶白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高⑷其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物后等。6/12/202024㈤血ß2-微球蛋白测定1、原理：血ß2-微球蛋白（血ß2-M）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。血ß2-M广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中ß2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在肾小管内几乎全被重吸收。2、正常值：正常人血ß2-M为0.8-2.4mg/L。3、意义：血ß2-M可做为肾小球滤过功能减退的指标。肾小球滤过功能减退时血ß2-M升高。6/12/202025㈥肾小球滤过率测定1、原理：99mTc二乙三胺五醋酸几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即GFR。测定静脉注射后两肾放射性计数率的降低，自动计算GFR。2、参考值：总GFR100±20ml/min3、意义：⑴影响GFR因素：与年龄、性别、体重有关。⑵GFR降低：常见于急、慢性肾衰、肾功脉硬化、肾孟肾炎（晚期）、甲状腺功能减退等。⑶GFR升高：见于糖尿病肾病早期，巨人症等。6/12/202026二、肾小管功能6/12/202027近端肾小管功能检测（一）尿β2-微球蛋白测定原理：正常人β2-微球蛋白生成量较恒定，可由肾小球滤入原尿，但99.9%在近端小管被重吸收，仅微量从尿中排出。参考值：0.3mg/L临床意义：尿β2-微球蛋白增多较敏感地反映近端小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物所致早期肾小管损伤，肾移植后急性排斥反应早期。注意：同时检测血β2-微球蛋白。6/12/202028近端肾小管功能检测（二）α1-微球蛋白测定原理：α1-微球蛋白可自由通过肾小球，原尿中99%被近曲小管重吸收。参考值：15mg/24h尿临床意义：1.反映各种原因包括肾移植后排斥反应所致的早期近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标。2.评估肾小球的滤过功能3.肝实质性病变引起α1-微球蛋白生成减少6/12/202029近端肾小管功能检测(三)肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（TmG)原理：随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖的浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。临床意义：血糖正常、葡萄糖耐量试验正常而尿糖阳性，称为肾性糖尿，可见于慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎等。需要静注葡萄糖。6/12/202030远端肾小管功能检测远端肾单位指髓袢、远曲小管（和集合管），在神经体液因素（ADH)调节下，实现肾脏对水平衡的调节，对保持机体内环境的相对稳定及决定最终的尿量和质，具有非常重要的作用。临床上以尿的浓缩与稀释试验作为判断肾脏的浓缩与稀释功能的手段。6/12/202031㈠莫氏试验（昼夜尿比重试验）1、方法：正常进食饮食情况下，上午8Am弃尿，10Am、12Am、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm、次日8Am各留尿1次，分别测量尿量及比重。2、判断正常人：总量1000-2000ml/24h昼/夜3-4:1夜尿＜750ml最高尿比重＞1.020最高比重－最低比重＞0.0093、意义：⑴少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿.⑵多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，则表明肾小管浓缩功能差。如慢性肾炎、慢性肾衰、急性肾衰多尿期或其他继发性肾小管间质疾病。6/12/202032㈡尿渗量测定1、定义：尿渗量是指尿中全部溶质的颗粒数。它能反映溶质和水相对排泄速度，正确反映肾小管浓缩和稀释功能。2、方法：冰点渗透压仪测定。要求晚餐后禁饮8小时，清晨送尿检测。3、正常值：＞800mOsm/kg·H2O4、意义：代表肾小管浓缩稀释功能。6/12/202033其他肾小管功能检查1.尿钠的测定原理：尿钠浓度可作为估计肾小管坏死程度的指标。在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。尿钠排泄量排泄量取决于细胞外液量及肾小管重吸收的变化。急性肾衰：肾小管功能受损，不能很好重吸收钠，尿钠40mmol/L;肾前性氮质血症：肾功能没有损坏，由于肾血流量不足，肾小管最大限度重吸收钠，以维持血容量，尿钠20mmol/L6/12/202034其他肾小管功能检查2.滤过钠排泄分数（FeNa)公式：FeNa（%）=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）X100%定义：肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾排出的百分率。尿标本和血标本同一时间采集。意义：急性肾衰时，FeNa1(尿钠浓度增高和尿肌酐/血肌酐比值下降）；肾前性氮质血症FeNa1。6/12/202035急性少尿的实验诊断标准急性少尿时鉴别肾前性和肾性少尿极为重要：尿渗量尿比重尿NaFeNaBUN/Cr肾前性5001.01620110:1肾性3501.014401≦10:16/12/202036其他肾小管功能检查3.尿酶的检测溶菌酶（LYS）：可从肾小球自由滤过，几乎全部被肾小管重吸收。肾盂肾炎和肾小管-间质性疾病，尿LYS明显升高而血清浓度正常。肾移植