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1卫办医政发〔2011〕58号文件附件Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径（2011年版）一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。24.血清中抗GBM抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。5.对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）标准住院日为14–21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；3行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同时合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.抗GBM抗体阳性。（六）血浆置换治疗。1.可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换1–2倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量(L)=体重×（1–Hct）×0.0653.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。4.抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。5.疗程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗体转阴。6.监测指标：治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。（七）住院后1–7天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、4粪常规；（2）肾功能、电解质及酸碱平衡；（3）动脉血气分析；（4）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；（8）肾脏穿刺活检。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）痰含铁血黄素。（八）治疗方案与药物选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。3.必要时抗感染治疗。4.加强支持治疗。（九）手术日为入院第2–7个工作日之内（如需肾活检）。1.麻醉方式：局麻。52.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视病情而定。5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（十）出院标准。1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。2.肾功能稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。6二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD–10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD–10：M31.0）行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14–21天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案□向患方交待病情□中心静脉置管□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□确定是否需要肾活检□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况）□观察病情变化，及时与患方沟通□对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□优质蛋白饮食□记出入液量临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□开具中心静脉置管术医嘱□急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部CT□急查抗GBM抗体□血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、粪常规□肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）□免疫指标：ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR□心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、脾、胰）长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□开具血浆置换医嘱（根据情况）□开具肾脏替代医嘱（根据情况）□监测肾功能、电解质□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱□必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□预防感染病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第3–7天住院第8–14天住院第15–21天（出院日）主要诊疗工作□继续强化血浆置换治疗□继续激素冲击治疗□肺出血、肺部感染治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止□肾外合并症、并发症的治疗□继续强化血浆置换治疗，监测抗GBM抗体浓度□监测肾功能、电解质、血气、凝血指标□上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应□评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理□必要时继续肾脏替代治疗□肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症□血浆置换连续治疗3-6次，或至血清抗GBM抗体转阴□继续维持性激素及环磷酰胺治疗□评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗□如果肾功能不能恢复，与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式□没有需要住院处理的并发症和/或合并症□病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□监测电解质、肾功能□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□患者既往基础用药□记出入液量□泼尼松1mg/kg口服□环磷酰胺口服，或静脉使用临时医嘱：□监测电解质、肾功能□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二/三级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度□其他特殊医嘱□出院医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□预防感染□观察患者病情变化□心理与生活护理□预防感染□观察患者病情变化□心理与生活护理□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无，□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8腹膜透析并发腹膜炎临床路径（2011年版）一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD–10：T82.7）。（二）诊断依据。根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；2.透出液常规WBC＞100/μL;中性粒细胞＞50%；3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。（三）治疗方案的选择。根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物敏9感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3周。4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。6.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗真菌药物。7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。（四）标准住院日为3–7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：T82.7腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。101.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验；（4）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血培养、CA125、凝血功能及纤溶指标；（2）超声心动图等。（七）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.必要时血液透析治疗。（八）出院标准。1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞100/μL，多核细胞50%。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症，需要住院处理。11二、腹膜透析腹膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–7天时间住院第1天住院第2–5天住院第6–7天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善入院检查□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等）□上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案□观察病情变化，及时与患方沟通□根据情况调整基础用药□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏