重庆市工伤保险待遇申领表(表一)

编号：申请人填写姓名性别身份证号工种联系人及电话工伤认定结论市上年度职工月平均工资用人单位核定数经办机构审批数供养亲属姓名性别身份证号与工亡职工关系比例抚恤金经办人:部门负责人:分管领导:经办机构(章)因工死亡()停工留薪期内死亡()停工留薪期满死亡()工亡待遇:一次性工亡补助金说明1.此表由申请人和工伤保险经办机构填写,工伤保险经办机构留存;2.伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况；3.人员类别:工伤职工,工亡职工,职业病职工.4.行业类别：一类(A1),二类一档(B1)，二类二档(B2)，二类三档(B3)，三类一档(C1)，三类二档(C2)。5.单位性质:国有企业,集体企业，其它企业，港澳台外资企业，个体工商户。待遇项目名称医疗(康复)待遇医疗费康复费辅助器具费工伤证号本人工资用人单位是否按时足额缴费劳动能力鉴定结论工伤经办机构与用人单位填写人员类别工伤(亡)时间伤残待遇:一次性伤残补助金伤残等级()伤残津贴与养老金差额丧葬补助金伤残津贴护理等级()护理费重庆市工伤保险待遇申领表(表一)单位名称:单位性质行业类别申请时间：年月日申请工伤认定时间