重性精神疾病管理治疗工作规范2012

1重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）龙泉驿区疾病预防控制中心师杨龙泉驿区疾病预防控制中心2工作规范的制定流程•2005年：686项目的实施方案•2009年11月：工作规范第一版•2010年3月：工作规范修订版（增加附件）•2011年：重性精神疾病基本信息采集与分析系统管理规定及技术指南•2012年：工作规范2012年版•两者均出台后，基本数据集已经纳入信息国标系统1995年：《精神病康复治疗实施方案》（中残联）2008年：《社区精神分裂症病例管理适宜技术》（卫生部妇社司）2009年：《重性精神疾病管理服务规范》（卫生部妇社司）2011年：《国家基本公共卫生服务规范－重性精神疾病管理服务》（2011年版，卫生部妇社司）龙泉驿区疾病预防控制中心3工作指导：二个规范，半个系统工作龙泉驿区疾病预防控制中心4一期工程：只有数据收集，无报表分析龙泉驿区疾病预防控制中心5工作规范2009版与2012版比较—有实质变动，一定要跟上，否则影响工作龙泉驿区疾病预防控制中心609版与12版比较-还是七章1.机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记3.社区/乡镇管理4.应急医疗处置5.人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价龙泉驿区疾病预防控制中心709版与12版比较-基本都有变化1.机构、职责及保障条件（变化不大）2.患者的发现和登记（变化较大）3.社区/乡镇管理（变化最大）4.应急医疗处置（处置记录和报告有变化）5.人员培训与健康教育（无变化）6.资料信息管理与工作总结、进度报表（有变化）7.督导、绩效考核、评价（变化不大）附件龙泉驿区疾病预防控制中心8机构、职责及保障条件•卫生行政部门区卫生局•医疗机构精神卫生医疗机构（中铁二局职业病防治院）基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇公立卫生院、村卫生室）•技术指导与管理机构精防机构疾控中心龙泉驿区疾病预防控制中心9患者的发现和登记2.1发现疑似患者2.2出院病例通知2.3登记确诊患者龙泉驿区疾病预防控制中心10概念（1）•重性精神疾病（Psychosis）–发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力–可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为–长期患病会严重损害患者的社会功能–主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞龙泉驿区疾病预防控制中心11概念（2）•《工作规范》对象–常住重性精神疾病患者：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，（除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的患者•户籍人口：指公民依照《中华人民共和国户口登记条例》已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口。•流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口。龙泉驿区疾病预防控制中心122.1发现疑似患者•2.1.1线索调查(1)–社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行–上级卫生行政部门安排–区级精防机构指导–社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1），在辖区常住人口中开展疑似患者调查龙泉驿区疾病预防控制中心13龙泉驿区疾病预防控制中心142.1发现疑似患者•2.1.1线索调查(2)将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表1-2），报区疾控中心在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照本规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担请注意：与2009版相比，程序有变：先填表1-2，再知情同意组织诊断与复核诊断龙泉驿区疾病预防控制中心15龙泉驿区疾病预防控制中心162.1发现疑似患者•2.1.1线索调查(3)要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息龙泉驿区疾病预防控制中心172.1发现疑似患者•2.1.2患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时之内通知监护人或近亲属龙泉驿区疾病预防控制中心18•2.1.3精神专科诊断与诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断2.1发现疑似患者龙泉驿区疾病预防控制中心192.2出院病例通知•各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）后（有地方立法规定的除外）•每月定期将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）复印件交至本级精防机构由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作•社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊市网上定期接收各级医疗卫生机构转入本辖区的出院患者信息龙泉驿区疾病预防控制中心20龙泉驿区疾病预防控制中心212.3登记确诊患者（1）•社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）的本地居住患者•以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者•纳入本地区重性精神疾病管理治疗，并登记于《社区重性精神疾病患者登记表》•按要求建立或补充患者《居民个人健康档案》、《个人基本信息表》、《重性精神疾病患者个人信息补充表》•按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统请注意：主体变了：原为县级精防机构龙泉驿区疾病预防控制中心2217位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位）龙泉驿区疾病预防控制中心2324社区/乡镇管理3.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则25管理要求在精神卫生专业机构指导下，由基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理，分为：•基础管理根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》所有城市和农村基层医疗卫生机构应开展患者基础管理•个案管理实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理263.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则273.1.1危险性评估•0级：无符合以下1-5级中的任何行为•1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为•2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止•3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止•4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀•5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合应对所有患者进行危险性评估（纸质版）283.1.2危重情况处置•观察、询问和检查–有无出现暴力、自杀自伤等危险行为–有无出现急性药物不良反应–有无出现严重躯体疾病•若有，对症处理后立即转诊29若无3.1.2危重情况，应进一步检查评估患者：•精神症状•自知力•工作、社会功能•药物不良反应•躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者3.1.3分类干预30•指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者•干预要求：–若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案–每月随访一次3.1.3.1病情稳定患者313.1.3.2病情基本稳定患者•指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者•干预要求–若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化–分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施–必要时与患者原主管医生取得联系–或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周–若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每月随访一次–若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况323.1.3.3病情不稳定患者•指危险性为3～5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者•干预要求–基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院–必要时报告当地公安部门，协助送院治疗–对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访333.1.4其他要求•随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助•每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查343.1.4其他要求（续）对于精神发育迟滞患者：–伴发精神障碍者，执行《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，每月随访一次–其他精神发育迟滞者每3个月访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象对于其他精神疾病患者：-每3个月访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象353.1.5记录和网络报告•基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求•对确诊的、在家居住的患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》•按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》(表格参见《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》)和《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》(表1-5)36373.1.5记录和网络报告（续）•随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-6）•基层医疗卫生机构按照《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范(试行)》的具体要求进行患者信息网络报告38393.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则40•定义：指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（称“个案管理计划ISP”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活•对象：建议具备条件的地区开展患者个案管理。针对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理3.2患者个案管理413.2.1实施ISP的人员•团队效应：成组成队，分工合作•主力成员：精防医师、精防护士•专业辅助：社会工作者、心理卫生人员•本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加•外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的配合下，应吸收基层民政、派