指南新进展与血脂治疗策略

指南新进展与血脂治疗策略强化治疗－降胆固醇治疗的新趋势CHD风险与LDL-C的关系NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39强化降脂给病人带来更大的获益试验时间LDL-C降低(mmol/)0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931500.001第6年后2130520.02658项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少（%）越多LawMR.BMJ,2003;326:1423临床研究推动NCEP指南的进展1970s198819932001ATPIATPIIATPIIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS(angio)血管造影试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟萃分析(Holme,Rossouw)4SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他冠心病：LDL-C100mg/dL冠心病和冠心病等危症：LDL-C100mg/dLHPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT2004ATPIII新报告极高危患者：LDL-C70mg/dLATPIII补充说明的危险分层（一）极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以（1）多种重要危险因子，尤其糖尿病（2）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟（3）代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)（4）急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的危险分层（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史,或有临床显著缺血证据冠心病等危症:非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病(PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危险因子和10年危险20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险10%)低危(Lowrisk)0-1危险因子NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39NCEP新报告强调对高危病人强化降脂风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑药物)中度高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中度危险：2＋危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39何为“强化降脂”？NCEP新报告“标准剂量”的概念•当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少应达到将LDL-C水平降低30％－40％（标准剂量）。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39所以，将LDL-C水平降低40%才是强化降脂同时ATPIII的补充说明也强调，对于高危病人，LDLC70mg/dL也是一种治疗选择他汀类药物（mg）脂质水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%DavidJ.Circulation,2000;101:207*所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书†这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6％。现有他汀达到30－40％LDL-C降低所需剂量（标准剂量）*强化治疗－阻断/逆转动脉硬化斑块进展辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究•40例冠心病患者•先饮食治疗3个月•后以舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)•IVUS检测斑块体积JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270为什么用IVUS来评价？外膜中层外弹性膜边界内膜导管腔导丝导丝影偏心病变正常血管向心病变IVUS与QCA的比较QCAIVUS测量管腔壁，管腔，粥样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁的重构可分别测量评价局部狭窄程度低估斑块总负荷不敏感总斑块体积斑块结构和稳定性更敏感Coronaryplaquevolume(mm3)Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030*45.6vs41.9*p0.01vs.baseline舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）12个月后LDL-C降低42.6%•LDL-C与斑块进展正相关•HDL-C与斑块进展负相关•LDL-C75mg/dL,无斑块进展VonBirgelenC.Circulation2003;108:2757（60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究LDL-C水平与斑块进展的关系P&MCSA,plaqueplusmedia(P&M)cross-sectionalarea(CSA)VonBirgelenC.Circulation2003;108:2757现有证据表明•人体内动脉粥样硬化斑块可消退•斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关•大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展证明冠心病是可防(Preventable)可逆转（Reversible)的疾病强化治疗－减少临床终点事件PROVEITATOZPROVE-ITPRavastatinOratorVastatinEvaluationandInfectionTherapy入选病人TC=240mg/dL,ACS10天例数/随访时间4162/2年治疗用药Prova40mgVs.Atova80mg疗效LDL-C:22%Vs-51%HDL-C:+8%Vs+7%CRP:-83%Vs-89%主要结果强化治疗组：主要血管事件下降16%(P0.001)CHD死亡,MI或血运重建术14%(P=0.029)ALT3倍以上(%)增加2倍p0.001研究设计主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的联合终点辛伐他汀40mg/日安慰剂4个月辛伐他汀80mg/日辛伐他汀20mg/日deLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316非强化治疗组（N=2232）1个月强化治疗组（N=2265）症状出现后平均3.7天随机分组ACS患者N=4497共随访6－24个月当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，我们就游过去。临床研究推动NCEP指南的进展1970s198819932001ATPIATPIIATPIIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS(angio)血管造影试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟萃分析(Holme,Rossouw)4SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他冠心病：LDL-C100mg/dL冠心病和冠心病等危症：LDL-C100mg/dLHPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT2004ATPIII新报告极高危患者：LDL-C70mg/dLATPIII公布后发表的临床试验•HPS：–心脏保护研究（辛伐他汀40mg）•PROSPER：–高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究（普伐他汀40mg）•ALLHAT-LLT：–抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究—降脂试验（普伐他汀40mg）•ASCOT-LLA：–盎格鲁—斯堪地纳维亚心脏终点试验—降脂分支（阿托伐他汀10mg）•PROVEIT：–普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀40mgvs.阿托伐他汀80mg）这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题危险分层极高危(Veryhighrisk)---有明确的冠心病并伴有：多种重要危险因素（尤其是糖尿病）严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）代谢综合症（尤其是TG200mg/dL合并LDL-C130mg/dL和HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至70mg/dL的决定高危(Highrisk)冠心病:心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史或有明显心肌缺血证据冠心病等危症:非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA、颈动脉狭窄50%)、糖尿病、2+危险因子且10年冠心病危险20%中等高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因素(10年危险10-20%)中等危险(Moderaterisk)2+危险因素(10年危险10%)低危(Lowrisk)0-1危险因素ATPIII补充说明的要点•建议高危患者，降LDL-C的目标为100mg/dL极高危时，可选择LDL-C目标为70mg/dL，且即使基线LDL-C100mg/dL，也可以应用这一目标值。当高危患者有TG高或HDL-C低时，可考虑使用贝特类或烟酸与降LDL-C药物合用。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39•中等高危患者，建议降LDL-C的目标为130mg/dL，将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择。当患者基线LDL-C水平在100到129mg/dL之间时，可以开始用降LDL药物，使其降至100mg/dL，这并非强制的。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39•对高危或中等高危患者，建议治疗强度应使LDL-C水平至少降低30％－40％。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39•当患者处于高危或中等高危且有生活方式相关的危险因素（肥胖、体力活动少、高TG、低HDL-C或代谢综合征）时，无论LDL-C水平如何，都应采用治疗性生活方式，以改变这些危险因素。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39•对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39修改的ATPIIILDL-C目标值和治疗切点危险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL尤其是极高危患者)100mg/dL100mg/dL(100mg/dL;可考虑药物治疗)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;可考虑药物治疗)中等危险：2＋危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg