康奈尔医学指数量表

1康奈尔医学指数量表患者姓名_________学历年龄____性别唇腭裂类型Ⅰ期/Ⅱ期修复病案号家长姓名_________学历目前年龄____生育年龄民族职业婚姻状况家庭收入元/月所住详细地址填表日期年月日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！1=是0=否A.患者父亲母亲1.你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）2.你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（）（）（）4.你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）6.你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）7.你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）B.10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）12.你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）13.你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）14.你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）15.你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（）（）（）18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（）（）（）21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）23.你是否有过咳血？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？┈┈┈┈（）（）（）26.你是否得过结核病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）27.你与得结核病的人在一起住过吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）C.28.医生说过你血压很高吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）29.医生说过你血压很低吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）21=是0=否患者父亲母亲30.你有胸部或心区疼痛吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）31.你是否经常心动过速（心跳过快）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）32.你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？┈┈┈（）（）（）33.你是否经常感到呼吸困难？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）34.你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）36.你是否经常有严重的下肢浮肿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）38.你是否经常腿抽筋？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）39.医生说过你心脏有毛病吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）40.你的家属中是否有心脏病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）D.41.你是否已脱落了一半以上的牙齿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）42.你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（））43.你是否有经常的牙痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）44.是否你的舌苔常常很厚？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）45.你是否总是食欲不好（不想吃东西）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）46.你是否经常吃零食？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）48.你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）49.你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）50.你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）51.你是否经常犯胃病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）52.你是否有消化不良？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）54.你是否感到胃部持续不舒服？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）55.你的家属中有患胃病的人吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？┈┈┈┈（）（）（）57.你是否经常腹泻（拉肚子）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）58.你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？┈┈┈┈（）（）（）59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）60.你是否常有严重便秘（大便干燥）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）61.你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？┈┈┈┈（）（）（）62.你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）63.你是否得过严重肝胆疾病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）E.64.你是否经常有关节肿痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）67.严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？┈┈┈┈（）（）（）68.你的家属中是否有人患风湿病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）69.脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？┈┈┈┈┈┈（）（）（）31=是0=否患者父亲母亲70.腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？┈┈┈┈（）（）（）F.72.你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？┈┈┈┈┈（）（）（）73.你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）74.你是否经常脸很红？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）75.即使在冷天你也大量出汗吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）76.是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）77.你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）78.你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）G.79.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）80.你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）81.你的家属中头痛常见吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）82.你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）83.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）84.你是否经常晕倒？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）85.你是否晕倒过两次以上？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）87.你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？┈┈┈┈┈（）（）（）88.你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）89.你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？┈┈┈┈（）（）（）90.你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）91.你的家属中有无癫痫病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）92.你是否有严重的咬指甲的习惯？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）93.你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？┈┈┈（）（）（）94.你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？┈┈┈┈┈（）（）（）95.你是否尿床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）96.在8--14岁（小学和中学）阶段你是否尿床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）H.（男性回答）97.你的生殖器是否有过某种严重毛病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）98.你是否经常有生殖器疼痛或触痛（一碰就痛）的现象？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）99.你是否曾接受过生殖器的治疗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）100.医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）101.你是否有过尿血（无痛性的）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）102.你是否曾因排尿困难而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）（女性回答）97.你是否经常痛经（月经期间及前后小肚子疼）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）98.你是否在月经期经常得病或感到虚弱？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）99.你是否经常有月经期卧床（或经期外，有阴道流血）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）41=是0=否患者父亲母亲100.你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）101.你在月经期是否经常有焦躁情绪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）102.你是否经常因白带（阴道白色粘液）异常而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）(男、女性均答)103.你是否每天夜里因小便起床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）104.你是否经常白天小便次数频繁？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）105.你是否小便时经常有烧灼感（火烧样的疼痛）？┈