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文号：工商个字［1992］第124号档案编号：个体工商户申请歇业登记表申请人姓名（经营者）营业执照号码行业经营地址歇业日期年月日中华人民共和国国家工商行政管理局制浙江省工商行政管理局监制营业执照注销户主姓名性别年龄家庭住址原核准经营项目店或厂(场)名经营范围主营：兼营：经营地址经营方式资金数额发照日期歇业原因注销经手人注销时间：年月日工商行政管理所意见签字：年月日（公章）县级工商行政管理意见签字：年月日（公章）备注
