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第二章全科医学的定义与基本概念1、全科医学的定义：全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性相关医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。2、全科医疗的特点：强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维护健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。3、全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。4、全科医生的素质：1、强烈的人文情感2、娴熟的业务技能3、出色的管理能力4、执著的科学精神5、全科医学的基本原则与特点：一、基础医疗保健二、人性化照顾三、综合性照顾四、持续性照顾五、协调性照顾六、可及性照顾七、个体-群体一体化的照顾（一）以家庭为单位的照顾（二）以社区为基础的照顾八、以生物-心理-社会模式为诊治理论基础九、以预防为导向的照顾十、团队合作的工作方式6、全科医疗与专科医疗的联系：（1）各司其职（2）互补互利（3）“接力棒”式服务第三章全科医学的历史与发展1、1969年家庭医学称为美国第20个医学专科2、全科医学产生的基础：一、人口迅速增长与老龄化二、疾病谱与死因普的变化三、医学模式的转变四、医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配五、医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视第五章以人为中心的健康照顾1、生物医学模式的优越性：（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性。（2）其理论和方法简单、直观、易于掌握。（3）资料如实验室检查，活检或尸体检查结果可以得到科学方法的确认。（4）可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。缺陷：（1）以疾病为中心，忽视病人的需求（2）医患关系疏远，病人依从性降低（3）医师思维的局限和封闭2、disease译为“疾病”，是医学术语，只可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。Illness译为“病患”（有病的感觉），指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。Sickness译为“患病”，指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态。3、病人disease（疾病：生物学异常）Illness（病患：有病的感觉）Sickness（患病：社会承认）（三者可单独、同时、交替存在）医师显微镜：细胞……..disease肉眼：人…….illness望远镜：社会背景…….sickness4、全科医生应诊中的四项主要任务（1）确认和处理现患问题（2）连续性问题的管理（3）预防性照顾（4）改善求医遵医行为5、ＢＡＴＨＥ问诊方法Ｂ（ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ）——背景，了解病人可能的心理或社会因素Ａ（ａｆｆｅｃｔ）——情感，了解病人的情绪状态Ｔ（ｔｒｏｕｂｌｅ）——烦恼，了解问题对病人的影响程度Ｈ（ｈａｎｄｌｉｎｇ）——处理，了解病人的自我管理能力Ｅ（ｅｍｐａｔｈｙ）——移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医生对他的支持。第六章以家庭为单位的健康照顾１、家庭的定义：指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。２、家庭的功能：（１）情感需求（２）性和生殖的需求（３）抚养和赡养（４）社会化功能（５）经济功能（６）赋予成员的地位３、家庭的类型（１）核心家庭：是指父母及未婚子女组成的家庭（２）扩展家庭：指由两对、或两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭１）主干家庭：是指由一对已婚夫妇与未婚子女及父母组成的家庭。２）联合家庭：主要指至少两对、或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭（３）其它类型家庭：指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、群居体等特殊团体。４、家庭的权力结构１）传统权威型２）工具权威型３）感情权威型４）分享权威型５、家庭角色１）角色学习２）角色期待３）角色冲突６、家庭照顾中的三级预防第一级预防：１生活方式相关问题２健康维护３家庭生活教育第二级预防：１医－病共同监测健康２鼓励及时就医３监督遵医嘱第三级预防：１对慢病成员，即督促其遵医嘱，又保持适当的独立活动能力２对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成员作出相应调整３对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭7、家庭生活周期的照顾（1）新婚期（2）第一个孩子出生期（3）学龄前幼儿期（4）学龄儿童期（5）青少年期（6）孩子离家期（7）空巢期（8）退休期8、总疼痛：是指多种躯体疼痛（骨浸润痛、呼吸困难、便秘……）、心里疼痛（死亡恐惧、再见不到亲人…..）、社会疼痛（离婚、失业、亲人早逝…..）、灵魂疼痛（自责、内疚、悔过……）、和经济疼痛（谁来养活孩子、偿还债务……）的总体感受。9、家庭功能内容的五项指标：适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成长度（growth）、情感度（affection）、亲密度（resolve）。称为APGAR家庭评估问题表10、家庭治疗是指对家庭功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。11、家庭压力事件造成成员强烈的心理刺激和伤害，甚至难以愈合，严重地影响了家庭的内动力。我国家庭压力事件大体分为（1）地位改变（2）失落（3）家庭负担加重（4）道德行为问题第七章以社区为范围的健康照顾1、社区：若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体），聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体2、以社区为导向的基层医疗（COPC）的三个要素：基层医疗、社区人群、解决问题的过程3、影响社区人群健康的主要因素有环境因素、生物因素、生活方式、和健康照顾系统4、社会环境因素主要包括社区文化背景、经济发展和社会心理因素。5、社区诊断：以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标与传统的公共卫生相似，即预防、控制并消除疾病。6、社区诊断的目的（1）发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求；（2）判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问题的程度和能力；（3）提供符合社区需求的卫生计划资料7、社区诊断的步骤：（1）汇集诊断资料；（2）确定解决卫生问题的优先顺序；（3）社区计划实施；（4）计划效果评估8、社区调查的任务是为社区诊断收集资料。社区调查的步骤：（1）调查设计；（2）实施；（3）总结第八章以问题为导向的健康照顾1、以问题为导向的健康照顾在全科医疗服务中之所以重要是因为：在实践工作中，全科医生的工作范围大，内容多、服务方式多样，因此要求工作必须有所侧重。2、社区常见健康问题的特点（1）多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段（2）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（3）健康问题具有多维性和多层次性（4）健康问题的系统性和联系性（5）健康问题的广泛性3、常见健康问题的诊断策略（1）充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据（2）充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断和处理（3）耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键（4）掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能（5）运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断（6）掌握对诊断假设进行验证的基本方法4、以问题为导向的处理原则（1）应尽可能准确掌握问题之所在（2）疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性的原则（3）寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则（4）动态、渐进性的问题处理原则（5）以人为中心的健康照顾原则5、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势（1）全科医生与病人及家庭、社区人群之间存在良好的关系基础（2）全科医生对病人及家庭存在持续性的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果（3）全科医生为居民提供协调性的健康照顾，可以利用各方面资源、动员包括家庭、社区在内的多方面积极因素来解决问题第九章以预防为先导的健康照顾1、三级预防策略第一级预防：亦称病因预防或发病前期预防。采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害，是最积极的预防。第二级预防：亦称临床前期预防或发病期预防。即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。第三级预防：亦称临床预防或发病后期预防，即对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残。2、临床预防医学史随着医学模式转变而形成的一门新学科，它是预防医学的重要组成部分，是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的，是对健康者和无症状的“患者”采取的个体化预防措施，是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合。3、临床预防医学的一般原则（1）降低发病率、伤残率及死亡率是临床预防医学服务基本原则（2）对临床预防服务方法应遵循个性化的原则（3）对危险因素的选择参照以下标准：1.危险因素在人群中的流行情况；2.危险因素对疾病影响的大小（4）对疾病的选择宜参照以下标准：1.将疾病的严重性和危险性作为优先考虑因素，对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后有没有很好疗效的疾病一般不宜列入优先考虑的范围；2.将疾病的预防是否具有确切效果作为决定参考指标（5）对临床预防服务的实施效果进行评价4、临床预防医学服务的主要内容（一）健康咨询：是医生与咨询对象之间进行交流，通过开展有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生和发展。（二）免疫接种（三）疾病筛检（四）化学预防：是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。已出现症状的病人服用上述物质来治疗疾病不在化学预防之列。5、全科医生开展以预防为导向的社区高血压病例管理主要体现在以下四个方面一、早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症二、对危重患者早期进行适当的处理和及时转诊三、高血压患者的随访和健康教育四、社区一般人群的管理第十章健康档案的建立与管理1、建立社区居民健康档案目的：（1）掌握居民的基本情况和健康状况（2）开展全科医疗服务（3）为解决社区居民主要健康问题提供依据（4）为全科医学教学和科研提供信息资料（5）为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据（6）为司法工作提供依据2、问题描述及进展记录（POMR）问题描述及进展记录采用SOAP形式S（subjectivedate）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。O（objectivedate）代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、x线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。A（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。P（plan）代表对问题的处理计划，是针对问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。3、健康档案建立过程中应遵循的原则：（1）逐步完善的原则（2）资料收集前瞻性原则（3）基本项目动态性原则（4）客观性和准确性原则（5）保密性原则第十一章全科医学中医患关系与沟通1、医患关系的基本模式：（1）医师权威式：在医疗过程中医师作出权威性的决定，病人只能被动地服从。亦称家长主义模式。（2）病人自主式：这种模式与医师权威式相反，是对家长主义模式的逆反。在这种模式中病人成为顾客，医师及其医疗行为受病人的意见左右。（3）医师及病人道德模式：这种模式要求医师尽其道义上的职责，在做出医疗决策是充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权利。亦称为信托性模式。实现此种医患关系模式的基础是：1.医师应将病人的利益放在首位。2.医师应理解对病人人格的尊重是其职责之所然。3.病人应该对