急诊科护理常规(2014年修订)

1急诊科护理常规目录（2014年6月修订）1.急诊一般护理常规…………………………………………………2.一般创伤的救护……………………………………………………3.烧伤的救护…………………………………………………………4.急腹症护理…………………………………………………………5.休克护理……………………………………………………………6.中暑救护……………………………………………………………7.电击伤的救护………………………………………………………8.淹溺救护……………………………………………………………9.急性中毒救护……………………………………………………10.脑外伤救护………………………………………………………11.多发性创伤救护…………………………………………………12.化学灼伤急救护理………………………………………………13.高血压脑出血病人护理…………………………………………14.呼吸衰竭护理常规………………………………………………15.急性心肌梗死护理常规…………………………………………16.急性心衰护理常规………………………………………………17.蛛网膜下腔出血护理常规………………………………………18.上消化道出血护理常规…………………………………………2急诊科护理常规一、急诊一般护理急救护理是对急诊患者迅速、准确、有效的实施急诊护理措施,为患者进一步全面治疗赢得时间;同时也为患者的康复打下了基础,保证抢救的顺利进行,防止和减少并发症提高抢救成功率及降低死亡率,因此,具有极其重要的意义。(一)预检分诊1.原则(1)预检分诊护士应有爱护伤员观念,态度和蔼,具有高度责任心和丰富临床经验。听到救护车铃声,立即出迎患者。(2)预检分诊护士应熟悉急诊范围,对各种常见急诊症状有鉴别诊断的能力,迅速作出判断,按轻重缓急分科处置,对危重急诊患者必须护送到指定抢救地点,并立即通知有关医护人员进行抢救,做到先抢救后挂号。(3)遇有成批伤员时,应立即通知有关科主任及医务处(科),组织抢救工作;对烈性传染病等按传染病报告制度及时汇报;涉及刑事、民事纠纷的伤员应向公安、保卫部门报告。2.方法看:患者的精神、神态、步态、表情、皮肤与面色。问:主要病史和接触史,症状和相关症状,听取患者主诉。查:根据不同病史查体温、脉搏、呼吸、瞳孔和必要的初步体格检查。3安排就诊:根据预检印象进行分科挂号,安排患者到有关科室就诊。登记:内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、地址、就诊时间和初步诊断。(二)急诊抢救室设置及管理要求1.急救器械按一般诊查室应有设备外,备有洗胃机、人工呼吸机、心电图、吸引器、胃肠减压器、人工气胸腹机、氧疗袋、气管插管用物、手术床、无影灯、紫外线灯、立灯等,有条件的医院可备有除颤器、心电监护、输液泵等急救设备。2.急救治疗包开胸包、气管切开包、静脉切开包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、中心静脉压测定、导尿包、外科扩创缝合包、各种引流管及敷料等,还需备有深、浅静脉置管包及各类注射器。3.急救药品应备有抗休克、强心、抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压、解毒、安定、镇静、止血、抗凝、抗惊厥、激素、调节水、电解质及酸碱平衡、降颅压等类的急救药品及外用药。4.管理要求(1)急诊抢救室为抢救危重患者的专用设施,不能作为他用。(2)一切抢救物品实行“四定”——定量供应、定点安置、定人管理、定期检查消毒及维修,各类器械要保证性能良好,呈备用状态。(3)药品、器械用后均需及时清理、消毒和补充,无菌物品需注明有效日期,过期应重新消毒。(4)在抢救危重患者时护士应主动地观察病情、正确执行医嘱、协助留取标本俭查、维持秩序、加强患者的基础护理与心理护理,并做好4护理记录。在执行医师口头医嘱前护士要复述一遍,经核对无误后方可实施,同时把各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血空袋等用完后集中放在一起,便于查对与统计。(二)急诊留观室护理常规1.急诊留观室护士应当热情接待入室患者、办理入室手续、通知医师,妥善安排患者,并向患者及家属交代注意事项。2.按各科护理常规,对患者实施基础护理、专科护理、心理护理严密观察病情、定期巡视患者,发现病情变化立即通知医师。并做好记录。3.严格执行三查七对,及时正确执行医嘱,并记录执行时间(整理医嘱方法与病房相同)。4.加强陪客管理,给患者一个安静的休养环境。对无家属陪伴的重症患者做到四到床边(送水、送药、送饭、送便器)。5.按时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等,加强巡回及时更换补液。6.做好消毒隔离(按卫生行政部门有关医院消毒管理办法实施细则)、防止交叉感染,保持室内外清洁、整齐、安静。7.各种抢救仪器、器械、药品实施“四定”,呈备用状态。5二、一般创伤的救护(一)闭合性损伤的救护应检查深部组织或脏器有无损伤。对皮下血肿,可压迫包扎,伤后数小时内不可热敷,24h后可以热敷;早期血肿也可穿刺抽吸后加压包扎,切忌切开引流,以防继发感染。(二)开放性损伤的救护1.擦伤去掉擦伤表面异物,可用软刷刷洗后再用生理盐水冲洗,最后用1%氯己定(洗必泰)消毒液冲洗,表层涂以苯扎溴铵酊,必要时可采用暴露方法。2.刺伤及穿通伤去除异物及坏死组织,只作清创,不进行缝合。3.切割伤、撕裂伤及挫伤根据污染程度、损伤种类、部位及伤后经历时间来决定清创,术后伤口缝合的适应证为伤后6h内可行一期缝合;被人或动物咬伤的伤口原则上不进行一期缝合。4.伤口一期缝合处理的步骤初步止血(一般压迫止血);剃毛和冲洗伤口(剃去伤口周围毛发,创口用无菌纱布以肥皂和生理盐水洗刷和冲洗);暴露创面,常规消毒,局部麻醉,以无菌镊子去除异物,检查伤口深度、宽度及有无肌腱、血管或神经损伤;创面经氯己定(洗必泰)液消毒和冲洗后,用手术刀、剪刀或镊子将坏死组织、异物清除,修整创缘(面部、眼睑、口唇、手、指、阴茎等要尽量减少去除组织),缝合皮肤(缝合时不留死腔,皮缘应紧密对合,皮损缺损大时,可游离植皮或作皮瓣移植,缝合前对明显的出血点应结扎止血);无菌纱布包扎固定伤口,四肢创伤者,应抬高患肢以减轻肿胀和疼痛。5.开放伤术后处理及拆线若留置引流管(条)在术后24～48h内6去掉。术后2～3d检查伤口。拆线时间应根据愈合情况、全身状态及局部因素来确定,一般面部伤口在缝合后3～5d,头皮、躯干、手指等伤口拆线时间为7～14d,足趾伤口为10～14d。6.抗生素和破伤风抗毒素的应用常规破伤风抗毒素1500u(皮试阴性后)肌内注射。伤口污染严重、被人或动物咬伤和可疑有异物残留时,可用抗生素预防感染。7三、烧伤的救护(一)急救处理去除致伤因素、处理严重合并伤(症)、镇静止痛、保护创面、补充液体及迅速护送。1.新鲜烧伤者,应立即使之离开火源并脱去衣服;若20%以下Ⅰ～Ⅱ度烧伤,可用自来水冷敷烧伤皮肤,口服含盐饮料等。2.头面部烧伤者,应保持呼吸道通畅,疑有吸入性损伤或呼吸道烧伤时尽快行气管插管或环甲膜穿刺(切开)或气管切开术等。3.烧伤面积大于20%者,应立即建立静脉通道、备血、留置导尿管。4.烧伤体表以干净大单或消毒敷料覆盖创面后护送。所有烧伤患者均常规注射破伤风抗毒素。(二)严重程度的估计1.烧伤面积的估计大面积烧伤的汁算用新九分表,小面积烧伤可用手掌法计算(患者手指并拢,每手掌面积相当于体表面积的1%)。2.烧伤深度的估计一般采用三度四分法来估计,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度和深Ⅱ度)和Ⅲ度烧伤。3.烧伤严重程度的分类轻度烧伤:总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤:总面积在11%～3o%或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。重度烧伤:总面积在31%～50%或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%、或面积虽不足30%但有下列情况之一者:全身病情较重或已有休克者;有复合伤、合并伤或化学中毒者;中重度吸人性烧伤。特重烧伤:总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上者。8(二)休克的防治1.液体疗法按医嘱执行,一般补液量可用下式计算:烧伤后第一个24h补液总量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×100%±1000ml,总量中以2000ml为基础水分补充,其余的1/3用胶体液,2/3用晶体液。补液速度:伤后8h给总量的一半,另一半于伤后16h补给。2.留置导尿,测定中心静脉压,根据患者尿量、血压、脉搏、脉压、末梢循环状态及中心挣脉压来调整输液量。(四)烧伤局部创面清创处理剃除毛发、肥皂水清洗创面周围的正常皮肤,用无菌生理盐水或消毒液冲洗创面,用棉花或纱布轻拭污垢或异物,切忌洗刷或擦洗。浅Ⅱ度完整水泡皮予以保留,已脱落或深度创面的水泡皮均予以清除。吸干创面后选用l%磺胺嘧啶银霜等抗感染药物涂于患处,酌情予以包扎或暴露。酸烧伤创面可用5%NaCO3溶液中和,碱烧伤不主张用中和剂,最好采用暴露疗法(酸、碱烧伤均应用大量清水冲洗创面,持续时间不少于半小时,石灰烧伤者除外)。9四、急腹症护理【病情观察】1.病情判断详细询问病史,了解腹痛的部位、性质、程度、放射部位及饮食的关系;协助医生鉴别腹部以外脏器的病变或全身性病变可有急腹症样的表现,如急性心肌梗死、胸膜炎、大叶性肺炎、尿毒症等;无需手术的腹腔内脏器官病变也可有急腹症的表现,如急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症等;需要手术的腹腔内脏器官病变属非外科性疾病,有与外科急腹症相同的临床表现,如妇科的宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转等。2.观察要点(1)观察疼痛部位与性质:患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度,如梗阻性绞痛发生时,患者坐卧不宁或满床翻滚,但有时对青年人、经产妇、严重毒血症患者等体检时,须注意压痛、反跳痛、腹肌紧张的范围、程度、变化及肠鸣音的改变,对呕吐、腹泻者应注意观察其量、颜色、性质、气味等。(2)严密观察病情变化:定时测量体温、脉搏、血压、呼吸、尿量及观察其量、颜色、性质、气味。【急救护理要点】1.在未诊断前,对急腹症患者应禁食,禁水,禁热敷,禁灌肠或禁用泻药,禁用止痛剂。但应实施抗感染、抗休克、抗水、电解质和酸碱失衡、抗腹胀。2.建立有效的静脉通道。保持输液通畅,以维持水、电解质平衡,纠正休克、脱水、酸中毒。103.放置胃管和导尿管。对腹胀明显,胃肠穿孔等患者,应尽早放置胃管行胃肠减压;对休克、酸碱失衡等危重患者,应及时留置导尿。4.正确采取标本送检。如血型鉴定及血型交叉试验、血液生化捡查、血常规等。5.需紧急手术者,应做好术前准备,包括备皮、各种药物试验、术前用药、心理护理11五、休克护理【病情观察】1.病情判断根据引起休克的原因及临床表现(面色苍白或紫绀、四肢厥冷、血压下降、尿量减少、意识改变等),协助医生快速作出诊断并采取相应的救护措施.2.观察重点(1)密切观察意识变化,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。(2)注意皮肤、面色及末梢循环,有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。(3)观察血压、脉搏、尿量及体温的变化。(4)抽取血标本监测血液生化。(5)有条件者进行心肺监测。【急救护理要点】1.备齐抢救药品(如强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等)及急救器材(如氧气、呼吸机、气管插管等)。2.患者取头高脚高位(头和躯干抬高20°～3O°,下肢抬高15°～2O°),注意保暖。3.保持呼吸道通畅,及时吸痰、给氧,必要时人工呼吸、气管插管或切开。4.保持良好静脉通道,调整滴速,及时备血。5.针刺人中、足三里、涌泉等穴位。6.各种休克护理要点(表1-9-1):12表1-9-1各种休克护理要点休克护理要点(外伤性)1.立即静脉输液,首选平衡液,加压输入2.立即行血型交叉试验,尽早快速输血出血性休克3.迅速确定出血原因后控制出血。若外出血，可用压迫止血法;若内出血,尽快进行确定性手术止血,并做好术前准备(非外伤性)1.立即静脉输液2.查血型,各血尽快补充失血量出血性休克3.尽快确定出血部位。必要时作内窥镜检查,并根据原因及症状对症处理,如宫外孕应立即手术,食管静脉曲张应放三腔管等心源性休克1.迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度2.立即行心电图检查,分析原因并对症处理3.给氧4.药物疗法,利多卡因、洋地黄、多巴胺、肾上腺素等按医嘱静脉给药5.心包填塞者应