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附录C施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：NO：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人：年月日津建安-施-2证书复印件登记表序号所属单位项目部名称岗位/工种序号所属单位项目部名称岗位/工种填表人：年月日津建安-施-3安全技术交底施工企业：NO：工程名称工种施工部位交底时间交底内容：被交底人：交底人：安全员：年月日年月日年月日津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：被考核人性别年龄职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果考核人签字：考核单位盖章：考核日期：年月日津建安-施-5安全员工作日志工程（单位工程）名称施工单位工程部位天气情况安全检查记录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它安全员：日期：年月日津建安-施-6负责人带班记录表施工单位：工程名称：NO：日期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。8津建安-施-7安全检查记录表No：工程名程检查时间部位施工单位检查负责人参加检查人检查情况：检查负责人：年月日整改要求：整改负责人：年月日复查意见：检查负责人：年月日9津建安-施-8每日班前隐患排查表标段名称:施工单位：专业名称：栋号排查情况存在问题处置情况检查人员意见签字：年月日项目负责人意见签字：年月日10津建安-施-9隐患整改通知单No：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式参加检查人：隐患内容：整改负责人：检查负责人：年月日年月日11津建安-施-10隐患整改反馈表工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果：整改负责人：年月日复查意见复查人：年月日12津建安-施-11《培训教育记录表（1）》施工企业：NO：教育培训部门项目负责人教育类别：（定期、经常性、季节性、节假日及其他）教育培训日期年月日教育培训地点主讲人受教育培训单位人数培训内容：填表人：时间：年月日13津建安-施-11《培训教育记录表（2）》施工企业：NO：项目部名称受教育单位（部门）安全教育内容教育日期序号姓名性别身份证号岗位/工种考核结果培训人员签名14津建安-施-12三级安全教育汇总表施工企业：NO：项目部名称受教育单位（部门）序号姓名性别年龄岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组15津建安-施-13安全例会记录施工企业：工程名称：NO：会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录记录人：×××16津建安-施-14安全生产费用台账工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：NO：序号名称数量金额（元）票据号日期备注合计17津建安-施-15应急预案演练记录表预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别实际演练桌面演练提问讨论演练其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：记录人：负责人：年月日18津建安-施-16应急预案演练评价表预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充分性评价存在问题：改进措施：批准意见：批准单位：（盖章）批准人：19津建安—施-17文明施工检查记录表工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3、材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道理和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。7办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施其他填表人：年月日20津建安-施-18群众来访登记表NO:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和要求办理结果接访人：接访时间：年月日21津建安-施-19超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：No.工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期重大危险源明细序号重大危险源作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技术负责人：总承包单位法定代表人签字：填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。22津建安-施-20重大风险点位自检表工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况；2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。23津建安-施-21重大风险点位复检申请表工程名称重大风险点位监理单位根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。施工单位：技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。24津建安-施-22易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：No：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注填表人：日期：年月日25津建安—施-23产品验收表No：生产经销单位产品类别及型号经销负责人证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人：填表人：年月日26津建安-施-24动火作业申请表施工单位：工程名称：No：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人：年月日审批意见项目负责人：保卫部门负责人：年月日27津建安—施-25动火作业监护任务书填表单位（盖章）：工地名称作业内容作业时间施工单位（监护人）由你负责施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年月日监护人：年月日注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》28津建安-施-26扣件式钢管脚手架验收表No：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年月日年月日年月日年月日29津建安-施-27门式钢管脚手架验收表No：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年月日年月日年月日年月日30津建安-施-28碗扣式钢管脚手架验收表No：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开