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仲裁调解书X劳仲案字（）第号----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------申诉人：委托代理人：被诉人：委托代理人：申诉事由及请求的情况：调解达成协议的内容：1、2、3、4、申诉人：________被诉人：________仲裁员：________________劳动争议仲裁委员会年月日附：1、本调解书一式三份，由双方当事人及劳动争议仲裁委员会各存一份。2、本调解书自送达之日起具有法律效力。