脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复脊髓损伤与“死亡”脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。脊柱的结构脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。概述脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4—5年，康复医疗需求迫切。病因病理脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。原因：外伤性和非外伤性。脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。脊髓损伤程度评定完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。ASIA残损指数A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。脊髓休克评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。SCI平面评定神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。SCI平面评定神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。感觉关键点+关键肌感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。运动检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）运动功能评分脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具其他评定ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定针对病因治疗1.外伤性脊髓损伤的急救处理ABCS2.院后急救：避免掩盖4.外伤性脊髓损伤药物治疗：MP应于伤后8h内开始，第1h15min内一次性静脉输入30mg/KG,间隔45min后按5.4mg/（Kg.h）维持23h。其他可能的药物：GM—1等。5.非外伤性：去除病因。6.外科手术脊髓损伤的外科治疗外科治疗的基本目标脊柱骨折的复位重建脊柱的稳定性有效的椎管减压早期康复外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。常见的康复问题肌肉瘫痪：失神经支配和废用性。是运动障碍的主要原因功能训练、步行辅助器、功能电刺激关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短牵张训练、关节松动等常见的康复问题肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：①导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或压疮②关节活动限制而影响日常生活活动③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生④诱发疼痛或不适肌肉痉挛优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压④预防深静脉血栓形成双重性→痉挛处理是康复治疗艺术性体现常见的康复问题压疮：最常见的合并症感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动常见的康复问题膀胱和直肠功能障碍：沉重的心理压力社会交往和日常活动膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激饮食结构调整、各类通便药物常见的康复问题疼痛：中枢性和躯体性影响生活质量药物、理疗、作业治疗、心理治疗常见的康复问题自主神经调节障碍：自主神经功能丧失和过度反射突发性严重高血压控制自主神经反射障碍（前提）常见的康复问题性生活/生育不同程度严重影响心理和生活质量？其它问题感觉障碍平衡障碍转移障碍ADL障碍社会参与障碍环境改善就业恢复潜力脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到6个月内完成。其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。文献报告有1%左右的完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力。尽管我们不清楚这些恢复的机制，但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。恢复潜力每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生。花费大量的金钱，力图寻求一种灵丹妙药，其结果可能适得其反。有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表现为完全性瘫痪。但是有可能通过早期康复而促使休克期度过，可能获得极为突出的临床效果。脊髓损伤康复基本目标增加患者的独立能力使患者能回归社会进行创造性的生活损伤水平康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、多种自助具C7ADL基本自立、轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立、轮椅活动支具站立同上、骨盆长支具，双拐T5-T8同上、支具治疗性步行同上T9-T12同上、长支具治疗性步行轮椅、长下肢支具，双拐L1同上、家庭内支具功能性步行同上L2同上、社区内支具功能性步行同上L3同上、肘拐社区内支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可驾驶汽车不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能性步行及汽车驾驶足托或短下肢支具功能性步行社区性步行：Ⅰ终日穿戴矫形器并能耐受Ⅱ能一次连续行走900米左右Ⅲ能上下楼梯Ⅳ能独立进行ADL活动家庭性步行：速度耐力达不到条件（不能连续行走900米）治疗性步行：Ⅰ和Ⅳ不具备，但可用KAFO及拐作暂短步行早期康复训练急性不稳定期（卧床期）：伤后2-4周床上ROM训练床上肌力加强训练呼吸功能训练膀胱功能训练床上体位变换训练急性稳定期（轮椅期）：伤后4-8周以后ROM训练和肌力加强训练膀胱功能训练坐位平衡训练斜床站立训练轮椅使用训练（C6以上用电动轮椅）初步转移训练（床-轮椅）初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）康复分期ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度正确的体位：下肢：仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲60度，踝关节背伸，足趾伸展位上肢：仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋后，侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位体位性低血压的防治原因：T5或T6以上脊髓损伤，交感神经功能损害防治：出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位斜床训练影响训练者应穿弹力袜和腹带不能缓解时药物治疗：米多君收缩压小于70mmHg时应处理脊柱稳定性的确定稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件临床检查：骨折部位有无疼痛和异常声响X线检查：骨折复位和内固定，植骨块位置和融合情况等中后期康复四肢瘫（T1以上）肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练截瘫（T2以下损伤)肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练治疗性站立、步行训练（T2-T12）功能性步行训练（L1-L4）步行训练四点步态训练摆至步训练摆过步训练脊髓损伤的并发症运动系统并发症关节挛缩机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤诊断：检查关节活动度，排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术骨质疏松原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率2-33%）生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱