检验前质量控制

检验前质量控制检验医学□“检验医学”利用各种最先进的基础学科的技术手段对人体标本进行分析。□物理学（激光、电、射频）□生物化学□分子生物学□免疫学□色谱、质谱□基因测序□……准确□对于检验医学而言，化验结果准确是命脉。□对于“准确”的认知：实验室和临床之间存在差异。□实验室的准确概念与临床的概念不同：实验室：正确反映标本的状态。临床：正确反映患者的病情。□一旦实验室的化验结果与临床预期不符…为了准确：需要全面质量控制检验前质量控制检验中质量控制检验后质量控制√检验前质量控制的意义检验前质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制的，但又必须控制的环节。据统计，由于检验前因素导致的检验结果错误占18.5—47%。检验前过程的概念根据ISO15189:2003定义：“检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开始时结束”。（实验室外）→→→×××××→申请单检验前…■患者准备、标本的采集、保存、运送是一种特殊的“物流”，既与检验质量密切相关，又与生物安全密切相关。■对于“标本物流”的管理是质量控制的核心工作。■没有标本质量，就没有准确的化验结果。目前的现状随着工作发展，临床患者的数量越来越多，临床工作量也越来越大。随之而来的，是实验室的标本量也在激增。据统计，目前我院检验科每天需要完成近2000～3500项试验。面对如此巨大的试验量，保证化验结果准确是一项非常艰巨的任务。因此实验室投入了巨大的人力、物力和财力。但是，标本在送达实验室之前，是游离于实验室质量控制之外的。我们能解决几乎所有检测问题，唯一解决不了的问题是“检验前过程中的质量控制问题”，即“标本质量”。为保证标本质量，需要患者的配合，更需要我们临床医生及护理人员做大量的工作。检验师每天工作的第一步骤为了有效实现检验前质量控制每天进行试验之前：人工检查标本质量如果有不合格的标本，立即检出。大型实验室每天在最初筛检时至少发现不少于5份的不合格标本。每份不合格标本都是风险。最常见问题的包括：□抗凝血发生凝固□抗凝剂使用错误□标本溶血□标本污染□项目不符标本无任何标记检验人员须核对耗时标本要重新采集病人不理解，不满意不合格标本□显性不合格：可以在最初的筛检时发现。可以避免进一步的不良后果。溶血标本：无论试验方法多么先进，血K+的化验结果肯定是增高的。□隐性不合格：往往导致了化验误差后才发现，甚至已经导致了不良后果时，也未被发现。尿液标本：GLU阳性的尿液标本置于室温下较长时间后，阳性率降低。□隐性不合格包括：标本自身质量的缺陷、标本信息的错误、运送过程中发生的问题…。核心问题□患者准备□标本采集和存储（所有采集的标本都应注明采集时间）□标本运送患者的准备情绪运动\体位生理周期饮食药物（抗生素、抗凝药…）溶血脂血输液止血带绑扎时间情绪和身体、环境状态□严寒、暴热及长时间剧烈运动后可造成白细胞数量的增加。□情绪激动、饱餐、月经期、分娩时、剧痛时，白细胞数量亦增高。□偶尔有患者因不了解而产生质疑。血液浓缩&经济舱综合征□18小时的飞行旅程。□HGB180~210g/L。男120-160g/L女110-150g/L□治疗……剧烈运动和体位的影响静息→运动ALT↑AST↑LDH↑CK↑WBC↑PLT↑尿蛋白/隐血↑纤维蛋白原↑立位→卧位Hgb↓(4%)Hct↓(6%)K+↓(1%)Ca↓(4%)ALT↓(7%)AST↓(9%)IgG↓(7%)TG↓(6%)T4↓(11%)不同姿势引起的差异□仰卧位→直立位：８％的体内水份由血管进入组织间隙。□直立位→坐位或仰卧位：立即抽血获得的蛋白质类项目的测定结果、细胞计数则比仰卧位10min以上的测定值高３％～８％。空腹人们的食谱很多样也很复杂。每个人的消化、吸收、代谢功能都不同，即使同样饮食，在摄入和吸收上也存在显著不同，因此很难进行分析和控制。唯一的解决办法就是空腹采集标本。通常是采集早晨的空腹血。饮食的影响，为什么化验前要空腹□一顿标准餐后：TG↑(50%)，葡萄糖↑（15%）□进食高碳水化合物：葡萄糖↑↑↑□进食高蛋白或高核酸食物：尿素氮↑和尿酸↑□进食高脂饮食：甘油三酯↑↑↑□饮用咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU↑□饮酒：GGT↑、HDL-ch↑，GLU↓混浊的血清/血浆是一个大麻烦□大量试验是通过比色、比浊的方式进行的，因此需要血清/血浆是较为清澈。□餐后采集的血液标本，血清（血浆）常出现乳糜状，影响许多试验的结果。□血小板聚集试验采血当天应禁饮牛奶、豆浆和脂肪性食品。□静脉输注脂肪乳：凝血试验无法完成。此时，实验室往往面临两难的选择。空腹也不是时间越长越好，(一般8—12h)空腹时间过长，患者处于饥饿状态过久，可导致血糖↓和蛋白质↓，胆红素↑，尿酮体↑。（例如节食减肥）另有一些项目影响较小：部分抗原、抗体测定，部分酶类、尿素、肌酐等。输液正在输液的患者采集血液样本，可导致化验结果差异巨大。输液会影响几乎所有的试验！！！严格杜绝在输液同侧采集血标本！！！输液的正在进行时输液同侧采集的标本和输液结束后采集的标本及检验结果对比静脉留置针□用途：临床输液□如果用于采集血标本？严格杜绝从静脉留置针采集血标本！！标本的正确采集□最佳的采样时间□最具代表性的标本□最合乎要求的标本□唯一性标志（任何送检的标本都应做好标记，并与申请单一致，包括姓名、性别、科室、床号、住院号等。）□患者的配合最佳的采样时间最具“代表性”的采血时间：原则上早晨（7:00—8:00）空腹时采集的标本。□减少了患者昼夜节律带来的影响。□患者此时处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。□减少饮食的影响。□与参考值范围的状态相近。检出阳性率最高的时间尿常规：宜采用晨尿（肾脏浓缩）。细菌培养：抗生素使用之前。急性心梗：肌钙蛋白I在发病后4~6h升高。口服华法林：用药6d后。D-二聚体：近期有血栓发生阿司匹林用药疗效监测：100mg，7～10d。……丝虫病□班氏丝虫与马来丝虫，按其生物学特征，属夜现周期型，两种丝虫的微丝蚴均有夜间出现于外周血液中的特点。□微丝蚴自天黑开始出现，夜间微丝蚴出现的高峰。□班氏微丝蚴：晚上10:00~凌晨2:00□马来微丝蚴：晚上8:00~凌晨4:00最合乎要求的标本抗凝剂的正确使用。防止溶血。（包括止血带使用时间过长，止血带捆扎时间超过1分钟，将可能导致溶血并影响检验结果准确性。）尽可能避免边输液，边采血■。规定时间内送检。（避免长时间放置）适合条件的存储。（根据标本，低温、室温或冷冻）防止污染■。（避免被容器污染和环境污染）抗凝剂适用试验最不适合的试验枸橼酸钠凝血试验血小板聚集试验血沉■激素测定生化试验肿瘤标志物EDTA.K2血常规流式细胞检查DNA检查凝血试验微量元素测定血沉肝素血粘度检查血气分析部分生化试验微量元素凝血试验血小板计数白细胞分类抗凝血标本发生凝固的原因□组织液混入血液长时间皮下穿刺而将组织液抽到注射器内，或气泡混入。微量组织液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集。□采血后混匀不足所有要求抗凝的标本都应及时、充分混匀。□严重的高凝状态恶性肿瘤的血路转移，采血后立即凝固。血标本放置时间过长…溶血项目红细胞/血浆Cr1.63:1ALT6.70:1K+22.70:1AST40.00:1LDH180.00:1溶血采血后放置时间过长、标本冷冻（4℃冰箱）、剧烈震荡、患者自身的原因…均可引发溶血。溶血可导致许多试验结果异常。如APTT↑、血钾↑、血细胞计数误差。标本的运送标本在采集后运送到临床实验室的过程。标本的运送原则：□专人运送□保证标本在运送途中的安全性□保证输送的及时性标本的运送原则□专人运送□保证标本在运送途中的安全性□保证输送的及时性由医护人员、或经专业训练的护工负责，能遵守标本运送的要求，保证标本运送的及时性、安全性，了解发生意外时的处理措施。存在的问题是□除了医护人员，护工里有多少人了解并遵守标本运送要求？□许多时候，标本送检的及时性很差。有时候耗时很长。□发生意外时，毫无处理措施！！！标本运送过程中存在的问题护工取药、标本送检。标本送检总是被排在最后的工作。标本往往被临时放置的不妥当的地方。这些临时放置标本的地方令人匪夷所思，环境温度不适宜，且暴露于空气之中，造成标本污染。一旦发生洒漏，或弃之不顾，或……。标本总是被护工集中在一起，等积累到一定数量后，采集后很久才送检。这样有些检测项目会错过最佳检测时间，这种情况在夜班时最为常见。送检过程中，标本与化验单分离■。任何送检的标本都应与申请单同时送达检验科。尿液标本的采集、运送尿标本的类型□随机尿（肾脏疾病、泌尿系感染、糖尿病初筛）□第一次晨尿或8小时尿标（肾脏疾病、泌尿系感染确认）□上午7~8小时的第二次晨尿（相差镜检查，细胞形态）□餐后2小时的尿(尿糖)收集容器和运送容器应该是清洁、干燥、防渗漏且与尿成份不起反应的材料制造的。容器应不含干扰物质如清洁剂（漂白粉、过氧乙酸、双氧水、维生素C、抗菌素、其他药物等）。24h尿蛋白定量，留取病人24h尿液，按每升尿液加5ml甲苯防腐。光线和温度对尿常规的影响（ㄨ）阳光直射：KET↓，BIL↓（ㄨ）高温：GLU↓，NIT↑暴露于空气之中的尿液标本，在高温的情况下会迅速滋生细菌、真菌和水滴虫，导致化验结果的误差。时间对血尿来源检查的影响•尿中红细胞形态不但与疾病有关，还受到尿液渗透压、酸碱度、标本放置时间、保存温度影响。•对尿液中红细胞形态的辨别应保证标本为新鲜尿液，并及时进行检测。30min尿常规化验时最头疼的事情检验师只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞。但检验师无法辨别这些细胞来自于尿路感染还是阴道分泌物的污染。因此留取尿液标本前提醒患者进行尿道口清洁是非常必要的。尿液和粪便中的真菌在室温条件下，暴露于空气中的标本大约需要2小时就可以繁殖出大量真菌。夏天尤为明显。实验室只能发现标本中有真菌。但无法辨别真菌是污染所致还是患者自身存在真菌的感染。尿液中的磷酸盐结晶病理情况下，如果尿液中出现大量磷酸盐结晶并伴有白细胞，提示尿路感染。但是如果是尿液标本被污染，同时患者的饮食结构中含有过多的氮磷物质（如海鲜），尿中也会出现磷酸盐结晶。两者辨别起来很困难。目前，尿常规标本是质量最差的在整个检验前过程中，尿常规标本都存在不合格的环节。采集尿标本前是否清洁？是否留取中段尿？送检前尿标本是否在适合的温度下存储？送检过程需要的时间？送检过程是否存在停滞？温度和时间的影响□温度的影响采血后的标本应置于15~25℃的温度下为宜，低温会使血小板激活，黏附、聚集能力增加或有自发性聚集，故切忌放入冰箱。于生化标本不同，血常规标本一旦放入冰箱，就无法检测了，因为血小板很快就破坏了。一些凝血因子活性的检查即使放入冰箱也无法保持活性。□时间的影响试验应在采血后3h内完成（1~2h最佳）。血糖、血K+放置时间4h，均无检测意义。标本在室温情况下稳定的时间项目稳定时间项目稳定时间血糖10min血浆pH15min肌红蛋白1h血浆PCO215min肌钙蛋白I8hPO215min总胆红素不稳定氯1d结合胆红素不稳定钾1h凝血酶原时间4h无机磷1hAPTT4h离子钙15min纤维蛋白原6h血清铁2hC31h血沉2hC41h白细胞分类2h低温的帮助：冷凝集血症（常见于秋、冬季）血液呈“渣子样”,细胞计数的准确性和重复性37℃消失，低温时再现。患者：雷诺氏征支原体肺炎恶性肿瘤多发性骨髓瘤手术患者的血型问题化疗与血小板计数□肿瘤化疗患者1例□血小板计数不稳定□患者质疑…□随后检验师用1份血常规标本连续测定5次。（1）120×109/L（2）46×109/L（3）42×109/L（4）39×109/L（5）29×109/LEDTA诱导血小板聚集“EDTA诱导血小板减少症”是由于用