医疗不良事件季度总结

---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------1医疗不良事件季度总结篇一：2014年第一季度医疗安全不良事件总结医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。本季度发生的不良事件为II、III、---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------2IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------3析如下：医院因素医护人员因素病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工作、经济困难宣教、疏导不到位后勤因素患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------4除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。医务科2014年4月10日篇二：2013年第二季度医疗安全事件总结分析2013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。二、发生医疗安全（不良）事件原---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------5因分析：第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件27起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的违反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。二服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。三医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件，放射科的公共设施事件、急诊科的医疗处臵事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。四医护人员业务水平有待进一---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------6步提高。功能科的医疗处臵事件，内二科的医疗处臵事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医疗处臵事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------7及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------8心做事。五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位2013年7月6日篇三：2013年第一季度不良事件总结分析2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------9过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。一、总体情况：（1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。（2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------10例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2013年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。2、内科系统上报例数多于外科系统。3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------11责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。三、整改措施：1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，但2013年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员---------------------------------精选公文范文------------------------------------------精选公文范文----------------12要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。亳州市人民医院医务部2013年4月8日