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施管表21★陕蒙高速公路设计变更申请表施工标段：施工单位：第页共页监理标段：监理单位：请示单编号：支付号变更项目单位原合同数量变更后数量增减数量单价(元)增减金额（元）合同单价分析单价小计合计变更原因简述：（简述变更理由，具体变更项目及变更后的工程效果）年月日（盖章）高驻办意见：（对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见，并明确是否同意申报，不允许使用模棱两可的语气，监理意见必须手签）年月日（盖章）附件：(根据实际需要附下列表格等附件)一、工程数量计算表三、工程变更设计图二、标高实测记录表四、…………………项目经理：总工程师：填报人：2004年月日（本表不够可延长）工程数量计算表施工标段：第页共页序号工程项目单位计算式及说明数量计算：复核：监理工程师: