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口头申请行政复议笔录申请人:(姓名)性别民族出生年月身份证(其他有效证件)号码工作单位住所(联系地址)邮政编码电话委托代理人:(姓名)电话被申请人:(名称)住所(联系地址)法定代表人(姓名)职务第三人:(名称)住所(联系地址)法定代表人或者主要负责人(姓名)职务行政复议请求:。事实和理由:。(申请人确认)以上记录经本人核对,与口述一致。申请人(签名或者盖章):(申请行政复议的日期)年月日记录人: