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附录A安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1施工总包单位资格报审表D-a2施工分包单位资格报审表D-a3施工单位特种作业人员报审表D-a4施工组织设计（方案）报审表D-a5危险性较大工程确认报审表D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10备案登记表D-a11监理工程师通知回复单b类表（监理单位外发用表）D-b1监理工作联系单D-b2监理工程师通知单D-b3工程暂停令D-b4安全监理工作月报c类表（监理单位检查用表）D-c1安全监理巡视检查记录D-c2危险性较大工程巡视检查记录D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2施工分包单位资格报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位沈力电工沪L0120100008312016.07.11陈雪伢焊工320125196602185212012016.12.29王春林挖机驾驶T3401221976072569122016.03.16胡光可挖机驾驶T3203231988020512752015.10.12附：①特种作业操作证4份②特种作业人员身份证4份施工单位上海杨浦市政养护公司项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称编号致（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计（质量计划）审批表□施工组织设计修改审批表□②施工组织设计中的安全技术措施□专项施工方案□应急救援预案□③专家组论证审查报告□施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于/号房/部位的挖机（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证□②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建筑机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□⑥其他：施工单位上海杨浦市政养护公司项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期监理工程师通知回复单工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a12工程复工报审表工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期D-b1监理工作联系单工程名称编号致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b2监理工程师通知单工程名称编号致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b3工程暂停令工程名称编号致（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4安全监理工作月报工程名称第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期D-c1安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目：①抽查总包单位组织的安全生产检查□②项目监理机构组织的安全生产检查□③检查施工单位安全生产管理制度落实情况□④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□⑦其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：①执行工程建设强制性标准条文□②按专项施工方案实施施工□③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：①产品合格证：有□无□产品使用说明书：有□无□②设备监管卡：有□无□上海市建设机械编号牌：有□无□③专项施工方案：监理已审批□监理未审批□④进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑤分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业操作证：齐□缺□⑥设备基础与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑦安全技术交底：已□未□加节、升降前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□③特种作业操作证：齐□缺□④安全技术交底：已□未□拆除前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业人员操作证：齐□缺□③安全技术交底：已□未□④施工单位检查记录：有□无□存在问题和处理意见：项目监理机构监理人员日期安全监理日记安监—01工程名称标段施工单位项目负责人气象施工内容安全状况处理意见安全监理人员:年月日安全监理指令单安监—03安全监理指令单安监（）年第号工程：标段：施工单位：内容：承包商负责人（签章）：年月日时分安全监理人员（签章）：总监理工程师（签章）：年月日时分年月日时分抄报：抄送：