模板安装检查表隧道表

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陕西省公路建设通用表格靖边~安塞高速公路(榆林段)模板安装检查表隧道表21合同段工程名称检查日期桩号或部位围岩类别:内拱顶标高(0)点设计标高A/B实测A/B高差A/B净空检查取点示意图点位设计净空(cm)实侧宽度(cm)误差hbABAB12345678衬砌厚度检查取点示意图点位设计厚度(cm)实测厚度(cm)超+欠-ABAB012345678超挖回填要求:模板:(板缝、平整、脱模剂、固定情况)堵头板安设与固定:伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设:其他:预留孔洞、预埋件设置检查结果监理工程师签字:年月日------------------------------------------------------------------------------------------装订线------------------------------------------------------------------------监理独立抽检

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