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[行政裁决备案报告表]备案单位：(印章)×××裁备字［］号行政裁决机关名称负责人职务行政裁决员姓名职务姓名职务姓名职务申请人名称或姓名被申请人名称或姓名第三人名称或姓名受理日期做出裁决日期争议事实是否经调解行政裁决决定行政裁决书送达情况日期方式接受人单单位主管负责人：法制机构负责人：填表人：电话：填表日期：年月日
