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领取基本医疗保险个人账户方式申请表社会保险登记证编码：基本医疗保险个人帐户资金领取方式邮政寄送（）邮政储蓄（）开户邮局局名存折主帐号开户邮局邮政编码姓名身份证号码长期工作或长期居住地地址工作或居住地邮政编码唯一号业务部联系电话参保人本人签字（盖章）填表说明：1、此表为长期驻外和退休异地安置人员填写，一式三份，两份寄给您所在单位，一份自留备查（今后如果调整领取方式或者修改表内的有关信息，可按此表的格式填写寄给您所在单位）。2、选择“邮政寄送”方式的，有关“开户邮局局名、存折主帐号、开户邮局邮政编码”栏目不填；选择“邮政储蓄”方式的，表内的所有栏目内容均必须填写。3、选择“邮政储蓄”方式的，姓名一栏填写应与开户户名一致。4、请使用钢笔或者签字笔填写此表，注意字迹工整清楚，请勿修改涂抹。