动脉血气分析临床应用

动脉血气分析的临床应用动脉血气采集要求：•动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)•隔绝空气•海平面大气压(101.3kPa,760mmHg)•安静状态下•肝素抗凝一．人体酸碱的来源：酸――挥发性酸：碳酸。非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50～100mmol/L。碱――有机酸盐：蔬菜、水果(柠檬酸盐、苹果酸盐)血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩1.细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3=HCO3－/PCO2、红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2细胞内缓冲作用：3H+K+2Na+交换骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血[H2CO3]PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，维持细胞外液[HCO3－]1)肾小球滤液中HCO3－重吸收2)肾小管酸化3)肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋)血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血[H2CO3]PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，维持细胞外液[HCO3－]1)肾小球滤液中HCO3－重吸收2)肾小管酸化3)肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋)血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩3.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，维持细胞外液[HCO3－]1)肾小球滤液中HCO3－重吸收近曲小管的HCO3－重吸收，(呼酸时HCO3－代偿性↑)远曲小管泌H＋,(代酸时HCO3－原发性↓)(H＋泵）H+-Na+交换竞争性抑制K+-Na+交换血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：维持[HCO3－]2)肾小管酸化：远曲小管泌NH3(净酸排泄)＋HCO3－重吸收(NH4＋－Na＋交换)肾排非挥发酸75％/每天。(即NH3＋H＋NH4＋，同时远曲小管HCO3－重吸收)碱性尿酸性(弱)代酸时：肾功正常：尿[NH4＋]↑5倍，尿pH6(酸化不明显)。慢肾衰：虽然尿pH6，但由于肾泌NH3↓，净酸H＋排出↓，(尿毒症酸中毒的根本原因)血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：维持[HCO3－]3)肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋)：H2CO3HCO3－＋H＋＋Na2HPO4NaH2PO4碱性磷酸盐酸性磷酸盐pH不变原尿中80％血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：维持[HCO3－]影响HCO3－重吸收的因素：促HCO3－重吸收增加的因素：(1)近端肾小管：全身酸碱情况:pH↓、PaCO2↑、HCO3－↓肾小管腔内缓冲释放状况：HCO3－↑或流速↑神经体液状态：血管紧张素↑、肾神经活动状况↑血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：维持[HCO3－]影响HCO3－重吸收的因素：促HCO3－重吸收增加的因素：(2)远曲肾小管：全身酸碱情况:pH↓、PaCO2↑、HCO3－↓肾小管腔缓冲释放状况：HCO3－↑,流速↑,NH3↑,HPO42－↑体液因素：醛固酮↑、cAMP↑血液气体分析和酸碱测定---基础二．人体的缓冲系统：H＋过剩3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：维持[HCO3－]影响HCO3－重吸收的因素：使HCO3－重吸收减少的因素：PTH/cAMP↑PaCO2肾小管壁细胞的CA活性肾小管液阴离子(Cl－)肾小管液阳离子(K＋)血[K＋][Cl－]血容量血液气体分析和酸碱测定---基础均可影响肾小管HCO3－重吸收三.血浆电解质的电中性原则＝阴阳离子的平衡：阳离子阴离子Na+140mmol/LCl－103mmol/LHCO3－25mmol/LAG12mmol/L血液气体分析和酸碱测定---基础四.血电解质与酸碱失衡的关系：血[Na+]与[Cl－]的关系----Na/Cl平衡：[Na+]:[Cl－]＝1.4:1∵Cl－变化与pH、水代谢均有关，Na+代谢仅与水有关.∴[Na+]:[Cl－]失调提示酸碱失衡假如Cl－↓----→Na+、HCO3－必然相应↑Cl－↑----→Na+和HCO3－相应↓血液气体分析和酸碱测定---基础四.血电解质与酸碱失衡的关系：(由于Cl－转移，以及Cl－与HCO3－负相关的缘故)。Cl－↓Na+↓提示代碱；Cl－↑Na+↑提示代酸。例如：细胞外液减少患者，血Cl－85mmol/L，血Na+130mmol/L，两者均下降，Cl下降了15％，Na下降了7％下降的幅度不成比例。血液气体分析和酸碱测定---基础血液气体分析和酸碱测定(一)血液气体分析指标：1、Hb:BBb=[HCO3-]+[Pr-]+[Hb克数×0.42]Hb↑1gBB↑0.42mEq/L2、pH:7.40±0.05pH=pH实测＋0.0147×(37℃-病人的体温)3、PaCO2:40mmHg（35～45mmHg=4.7～6.0kPa）酸碱指标：呼吸性酸碱失衡、代谢性酸碱失衡的代偿血气指标：呼衰类型、肺泡通气状态指标4、血浆CO2含量（totalplasmaCO2content）T-CO2:≠CO2CP24～29mmol/L=[HCO3-]+溶解CO2＋蛋白质氨基甲酰酯+CO3＝＋H2CO3(mmol/L)241.20.170.030.0017=[HCO3-]+PaCO2×0.03换句话说：[HCO3-]=T-CO2—PaCO2×0.03血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标5.碳酸氢盐（bicarbonate）HCO3－=二氧化碳结合力(CO2CP)AB(ActualBicarbonate)：24mmol/L(21.4-27.3)SB(StandardBicarbonate):24.2mmol/L(21.5-26.9)AB＝SB＝正常：酸碱内稳正常AB＝SB正常：代酸(未代偿)（HCO3－↓)AB＝SB正常：代碱(未代偿)（HCO3－↑)ABSB:呼酸肾代偿或代偿性代碱ABSB:呼碱肾代偿或代偿性代酸血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标注意：二氧化碳结合力(CO2CP)测定方法：正常人肺泡气(PACO2)40mmHg将血浆平衡，所测CO2总量－已知溶解于血浆中的CO2量＝CO2CP正常值：24.2mmol/L(50～62vol％)。也可CO2CP(vol％)÷2.2=HCO3－A(mmol/L)临床意义等于SB。u影响判断的因素慢性呼酸＋代酸：改变不明显，∵慢性呼酸时，CO2CP代偿性增高，代酸时应下降，两者同时存在时，互相抵制，易造成假象。血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标6、缓冲碱(bufferbass,BB)：--血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和。=HCO3－+Hb－+P－+HPO4==45～55mmol/L7.碱剩余(basesexcess，BE):±3mmol/L8.阴离子隙：(AnionGap，AG):=Na+-(Cl－+HCO3－)=12mmol/L+4SD血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标9.PaO2:95～100mmHg正常预期值＝104.2-(0.27×年龄)坐位＝103.5-(0.42×年龄)平卧位正常情况下：FiO2每↑0.2，PaO2↑100mmHg(13.3kPa)血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标9.PaO2:95～100mmHg项目1大气压空气纯氧2个大气压3个大气压吸入气氧分压15071314262139动脉血氧分压10060013132026动脉血氧含量(%)19.321.323.425.5静脉血氧含量(%)14.316.318.420.5静脉血氧分压394868360血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标10、动脉血氧饱和度（SaO2）：0.95～0.98=95～98%---指动脉血与Hb结合的程度氧离曲线：SaO2与PaO2的相关曲线血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标11、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2,P(A-a)O2）:=(PB-47)×FIO2-PaCO2/R-PaO2FIO2=0.21+氧流量(升/分)×4FIO2=0.21时：P(A-a)O2为20mmHgFIO2=1.0时：P(A-a)O2为50mmHg临床意义：①右－左分流或肺血管病变使肺内动－静脉解剖分流增加②弥漫性间质性肺疾病、肺水肿、ARDS等致弥散障碍③V/Q比例严重失调：COPD、肺炎、肺不张或肺栓塞结果：PaO2↓、P(A-a)O2↓血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标11、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2,P(A-a)O2）:分流：正常人肺内分流2～5%病理状态：功能性分流：吸O2后易纠正真性分流(解剖分流＋毛细血管分流)吸O2后不能纠正真性分流程度FiO2PaO2(mmHg)0.150.3→0.5升高100.30.3→0.5升高10氧合指数：PaO2/FiO2:400(PaO2=FiO2×4or5)。PaO2/FAO2:0.93血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标11、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2,P(A-a)O2）:意义：低氧血症鉴别低氧血症原因FiO2P(A-a)O2PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)单纯通气功能障碍0.2正常↓↑1.0正常↑↑通气/血流比值失调1.0减少或恢复正常600正常或降低(V/Q0)弥散功能障碍活动增大↓正常1.0恢复正常↑正常分流(V/Q=0)1.0显著增大明显↓正常或降低(解剖分流＋毛细血管分流)血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标12、动脉血氧含量(CaO2)定义：每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的ml数正常值：8.55～9.45mmol/L(19～21ml/dl)=红细胞含氧量＋血浆含氧量CaO2＝Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(kPa)×0.0225=Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(mmHg)×0.00310.0225ml/dl·kPa,0.0031ml/dl·mmHg为氧在血中溶解系数血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标13、混合静脉血氧分压(PVO2)定义：混合静脉血即中心静脉血，指全身各部静脉血混合后的静脉血，经右心导管取自肺动脉、右心房或右心室腔内的血，分别测：混合静脉血样分压(PVO2)、混合静脉血氧饱和(AVO2)，计算混合静脉血氧含量(CVO2)＝6.3～6.75mmol/L=14～15ml/dl正常值：PVO235～45mmHg=组织中平均氧分压意义：组织缺氧程度的指标；P(a-v)O2=PaO2－PVO2=8kPa，↓说明组织摄取耗氧能力障碍，↑组织需氧、耗氧增加。血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标实际氧摄取量＝耗氧量＝动脉血氧含量(CaO2)－混合静脉血氧含量(CVO2)=8.55～9.45(mmol/L)－6.3～6.75(mmol/L)=19～21(ml/dl)－14～15(ml/dl)=2.25mmol/L(5ml/dl)14、尿pH：5.0-7.0(最大范围：4.5－8)酸中毒时，尿pH↓，例外：低血钾的矛盾酸尿。Ⅰ型RTA（为中性、碱性尿）血液气体分析和酸碱测定---血液气体分析指标12.尿AG：80mmol/L∵尿遵循阴阳离子平衡的原则：Na+＋K+＋2Ca2+＋2Mg2+＋NH4+＝Cl－＋H2PO4－＋2HPO42－＋SO42－＋有机阴离子……简化：Na+＋K+＋NH4+＝Cl－＋80尿NH4+/d(mmol)＝0.8[Cl――(Na+＋K+)]×尿量(升/d)＋