67压疮的预防及护理.ppt

骨科、神经外科王丽婷压疮护理和预防审视压疮管理现状•压疮问题广泛发生在各级医疗系统中•医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%•住院老年人发生率为10%～25%•脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关•手术患者发生率为4.7%～66%压疮护理和预防•压疮的定义•压疮发生的原因？•压疮发生的高危人群?•压疮的特征•压疮的评估及总结•压疮检查流程压疮的定义•压疮（pressuresores)也叫褥疮，压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在古隆突处的局限性损伤。压疮发生的原因是什么？•外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿等。•内在因素：感觉缺失、营养不良、年龄大、组织灌注差、皮肤情况、体温、活动力等有关。哪些患者是压疮发生的高危人群？•1）神经系统疾病者，如瘫痪、昏迷患者。2）长期卧床，活动受限者。3）大手术后不能翻身或翻身较少者。4）身体瘦弱。营养不良者。5）水肿、疼痛、肥胖患者。6）老年人。7）石膏固定患者。8）大、小便失禁者。9）发热患者、使用镇静剂的患者等。压疮的特征压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮的评估----一力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的评估----一力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估----一力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。压疮的评估营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四：年龄一般老年人在70岁以上。压疮危险性的评估神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮的好发部位有哪些？•压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起的部位。•仰卧位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。•侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。•俯卧位：耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴膝部、脚趾。•坐位：坐骨结节。2.侧卧位3.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位常见部位从头到脚皮肤检查方法•一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）•二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）•三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）•四断（判断压疮分期）•五录（记录于专用表格上）BRADEN感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。在什么时候进行BRADEN评分？新入院高危患者入科、转科需要评估；评分属于高危分值以上的病人及病情发生变化时再次评分。≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。压疮分期判断标准（2007年NPUAP）•Ⅰ期瘀血红润期•Ⅱ期炎性浸润期•Ⅲ期浅表溃疡期•Ⅳ期坏死溃疡期•可疑的深部组织损伤•难以分期的深部压疮压疮的分期及临床表现Ⅰ期(StageⅠ)•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉股骨大转子Ⅰ期压疮Ⅱ期(StageⅡ)•部分皮层缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血II度压疮------水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。Ⅲ期(StageⅢ•全层组织缺失•可见皮下脂肪暴露•但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮Ⅳ期(StageⅣ)•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)•局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱•受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期如何预防压疮的发生？•1使用压疮危险因素评估表，筛查高危病人、进行针对性的护理。•2缓解或移除压力源：适时翻身、使用各种减压物品，包括各种减压垫、气垫床等。•3免除摩擦力、剪切力、正确翻身、保持尽可能低的抬高床头角度。•4改善病人营养•5做好潮湿、失禁的管理。•6规范健康皮肤护理：有压疮风险病人每天常规皮肤检查，尤其骨隆突处、避免拿捏按摩骨隆突部位等。•7对患者家属实施压疮预防知识健康教育。避免局部组织长期受压－定时翻身如果使用BRADEN评分，该病人为9分，请问护士如何处理？•1根据压疮预防指南，采取预防措施，包括：•（1）使用体表压力缓释设备如气垫床。•（2）每班观察并记录皮肤状况、床边交接皮肤情况。•（3）每天评估、记录评分值。•（4）采取预防措施：加强翻身、保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理等。•2填写难免压疮上报表，汇报给护士长，护士长上报给护理部。压疮皮肤护理规程总结3.电动按摩器4.增进营养的摄入。给以高蛋白高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。