非车险人伤案件理赔流程和实务

非车险人伤案件理赔流程与实务理赔事业部第2页做人民满意的保险公司目录123责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程总则第3页做人民满意的保险公司非车险人伤案件理赔流程总则制订目的建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案件理赔服务模式。业务范围公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。组织架构省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内非车险人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。人员配备案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗。第4页做人民满意的保险公司目录123责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程总则第5页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程与实务报案95518调度是否简易案件初审初审与分拣是否调查电话跟踪是否人伤跟踪人伤跟踪理赔调查医疗审核理算核赔结案原流程新流程新流程新流程案件处理立案是否是否调解立案是是否是否第6页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程接报案询问案情、查询承保理赔信息、做报案登记、通知现场查勘、人伤跟踪现场查勘核对相关信息，收集、固定证据，估损等现场工作，初步判断事故责任初审分拣判断是否需要理赔调查或人伤跟踪立案估算给付金额，及时立案第7页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程理赔调查核实承保情况，拟定理赔调查的工作要点、计划和安排人伤跟踪开展电话跟踪、住院探视和后续跟踪，分类管理案件医疗审核开展单证资料审核、保险责任审核、人伤跟踪审核和人伤费用审核，向当事人解释说明调解结案完善调解手续，收集案件资料，确定调解方案，达成调解协议第8页做人民满意的保险公司报案调度环节95518接到人伤报案后，询问案情，了解报案人基本信息、联系方式，了解被保险人姓名、出险时间、地点、原因、经过、伤者基本信息、送医方式、就诊医院等，了解投保险种、保险单号，并查询到保单信息。承运人责任险提醒报案人报交警处理；公众责任险提醒报公安机关处理；产品责任险提醒报安检部门；接到适用简易案件处理的案件，按照简易案件流程处理。报案95518调度是否简易案件初审与分拣初审案件处理是否责任险人伤案件理赔流程第9页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程案件处理环节依承保保单，对照出险经过，核定出险人身份。分拣案件，根据案件基本情况，判断是否需要理赔调查或医疗跟踪。开展理赔初审，收集索赔资料，进行保险责任的初步核定。估损立案，初核属于保险责任案件，估算给付金额，及时立案。简易案件进入快速理赔流程。报案95518调度是否简易案件初审与分拣初审案件处理是否立案电话调查立案是否人伤跟踪是否调查是理赔调查是第10页做人民满意的保险公司•适用范围•事故责任明确；•无需跟踪调查；•伤者损伤轻微。责任险简易人伤案件理赔流程报案95518调度是否简易案件初审电话跟踪医疗审核理算核赔结案案件处理立案是简易案件定义指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点的案件。第11页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程理赔调查环节•案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步厘清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。报案95518调度是否简易案件初审与分拣初审案件处理是否立案电话调查立案是否人伤跟踪是否调查是理赔调查是第12页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程1.死亡或者失踪案件；2.永久性残疾案件；3.群死群伤案件；4.重大疾病案件；5.有欺诈嫌疑案件；6.理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等；7.估损金额超权限案件；8.案件处理人员认为需要进行调查的其他案件。需开展调查的案件类型第13页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程理赔调查理赔调查内容事故基本情况调查伤者基本情况调查死者基本情况调查损伤治疗情况调查免责情形调查第14页做人民满意的保险公司•人伤跟踪环节•人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤后续跟踪环节。•人伤首次跟踪一般以电话调查为主。责任险人伤案件理赔流程报案95518调度是否简易案件初审与分拣初审案件处理是否立案电话调查立案是否人伤跟踪是否调查是理赔调查是人伤跟踪否第15页做人民满意的保险公司步骤：电话调查---通过电话主动联系被保险人、受益人或受害者，了解案件等相关情况，告知事故处理流程和相关注意事项的理赔服务工作。住院探视---人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，送去关心和慰问，了解案件和损伤治疗等信息。后续跟踪---通过电话与被保险人、出险人保持联系，及时获取案件进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分类管理，并分别在理赔系统中设置后续跟踪时间。责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪人伤跟踪电话调查住院探视后续跟踪第16页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪电话调查人伤跟踪内容-电话调查步骤安抚客户。收集案件信息。门诊治疗的案件，告知保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准。住院治疗案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给人伤跟踪岗住院跟踪任务处理人员，并开展人伤住院探视等后续跟踪工作。死亡案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给反欺诈调查岗，并明确人伤调查的事项和要求，开展人伤调查工作。继续电话跟踪的案件，应在短期内再次电话跟踪，收集案件信息。第17页做人民满意的保险公司•人伤跟踪内容-电话调查注意事项•时效要求：根据95518调度信息，要求在接到调度后24小时内进行电话查勘。•理赔服务政策宣导：告知客户理赔注意事项，宣传我司理赔政策和人伤理赔服务内容。并告知客户人伤事故处理一般流程，提醒事故处理中如对专业问题存在疑问可及时与我司联系，以便于我司能够及时提供具有针对性的理赔指引服务。•后续管理：将首次电话查勘中了解的信息及时录入非车险理赔系统，依据自身情况可建立电话查勘案件台帐，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊电话查勘案件及时录入系统。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电话查勘的需向事故辖区查勘员、交警、120急救中心、医院等渠道了解伤者信息，进行重点关注。对临近立案期限案件，可以在撰写留言栏中做相应的情况说明后预估立案，并在台帐中标记为“高风险”案件，同时也做好跟踪识别标记，在立案后15天内安排跟踪调查。住院、死亡、其它疑难案件电话跟踪回访时，应主要风险点归纳，并在时效内安排现场或医院查勘。如需要客户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。责任险人伤案件理赔流程第18页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪住院探视住院探视内容获取案情信息获取伤者信息开展医院沟通探视慰问伤者收集护理信息固定关键证据第19页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程•人伤跟踪内容---住院探视注意事项•住院探视范围：伤者住院或留观超过72小时的人伤案件，均要求安排医院查勘；如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在人伤跟踪节点中做情况说明。•时效要求：根据人伤首次跟踪记录，对住院案件，要尽早安排医院探视，避免丧失有利查勘时机。伤者病情不稳定的特殊住院案件，一次查勘难以完成的，须安排复勘，但要求在报案后三天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案件实际，要求在三天内完成查勘。•探视前准备：住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是人伤案件的重点管控对象。对本类人伤案件，查勘前需充分做好准备工作，查看报案信息、保单信息、现场查勘信息，归纳总结案件风险点，制定人伤探视方案，提高人伤探视质量。•住院探视照相要求：住院查勘要求拍摄现场及伤情资料照片，应包含但不限于床头卡、反应伤者既往及目前情况的客观检查材料（X线、CT、MRI片子等），相关检查报告和病历等。向伤者解释因理赔工作需要拟对其进行拍照取证，在征得伤者同意后，可拍摄伤者全身及受伤部位局部照片、身份证等。第20页做人民满意的保险公司•人伤跟踪-后续跟踪内容责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪后续跟踪撰写查勘报告预约案件跟踪后续电话跟踪参与伤残评定参与残具配置第21页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程伤残评定承运人责任险适用GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》雇主责任险适用GB/T16180-2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》其他险种如条款未约定伤残鉴定标准，即对于除交通事故、工伤或医疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》进行鉴定。第22页做人民满意的保险公司医疗事故等级损害程度对应伤残等级一级乙等重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。一级二级甲等器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。二级二级乙等存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。三级二级丙等存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。四级二级丁等存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。五级三级甲等存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。六级三级乙等器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。七级三级丙等器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。八级三级丁等器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。九级三级戊等器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。十级责任险人伤案件理赔流程第23页做人民满意的保险公司伤残评定时机㈠道路交通事故受伤人员伤残评定遵循医疗终结原则伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或达到“医疗时限”确定）后进行评定。㈡几类残情的伤残评定时机1、颅脑损伤引起植物状态、智力障碍、精神障碍、失语等，伤残评定时机为伤后六个月以上。2、外伤性癫痫应在颅脑损伤及抗癫痫药物治疗均在六个月以上方能进行鉴定。3、颅脑损伤、脊髓损伤、周围神经损伤引起肢体瘫痪、大小便失禁鉴定时机为伤后至少六个月以上。4、视力、听力障碍的鉴定时机为伤后六个月以上。5、四肢损伤遗留大关节功能障碍，原则上要求伤后六个月鉴定，至少应在伤后三个月进行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后进行。责任险人伤案件理赔流程第24页做人民满意的保险公司•人伤调解•承运人责任险的调解案件具体操作可参照《车险涉及人伤案件调解作业指导书》。医疗责任险的调解可由第三方机构承担，我司主动参与政府部门或医调会等第三方机构主持的事故调解工作。•对事故各方当事人有意愿进行调解的案件，人伤调解人员向被保险人、受伤人员或其家属收集能够确定保险责任的资料和涉及人伤赔偿项目的资料。责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪是否调解人伤跟踪签订协议是否调解方案审核拟定调解方案费用审核通过是是否审核通过人伤正常跟踪或调整方案否第25页做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程医疗审核内容单证资料审核---审核单证资料的完整性和真实性；保险责任审核----确定是否属于保险责任范围；人伤费用审核----医疗费及相关费用的审核确定。人伤费用审核保险责任审核单证资料审核第26页做人民满意的保险公司人伤跟踪是否调解人伤跟踪签订协议是否调解方案审核拟定调解方案费用审核通过是是否审核通过人伤正常跟踪或调整方案否人伤调解调解人员根据