医院感染管理的重中之“重” ――新生儿科医院感染管理

重点明确从容应对——产房及新生儿科医院感染管理陕西省人民医院感染管理科郭剑目录ƒ新生儿疾病的特点ƒ新生儿感染ƒ产房的医院感染管理ƒ新生儿科医院感染管理新生儿疾病的特点医院感染外源性感染内源性感染新生儿疾病的特点ƒ新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不成熟ƒ感染性疾病，尤其是呼吸道、消化道和皮肤感染性疾病是新生儿期主要发病与死亡原因ƒ病理新生儿医院感染发病率较高新生儿感染一、病原学感染性疾病是新生儿期主要发病及死亡的原因。除细菌性感染外尚有病毒、原虫、螺旋体等感染。某些定植在孕母产道的病原菌和孕妇晚期患麻疹等亦可致新生儿感染。新生儿感染二、流行病学婴儿室及新生儿监护病房（NICU）是医院感染高危区。胎龄越小或出生体重越低，感染的发生率越高。据统计国内医院感染暴发病例中，新生儿室的暴发占60.7%。暴发感染的病原体各不相同。新生儿感染——流行病学1.传染源产妇、宫内感染的新生儿、探视者、产科和新生儿科的医护工作者，其中轻型及隐性感染者为主要传染源。新生儿室医用液体可以成为储菌所，如冲洗用溶液、洗手液、消毒液、静脉用溶液等。被污染的血制品、母乳等也是新生儿常见的病毒传播来源。新生儿感染——流行病学2.传播途径新生儿感染主要通过医务人员污染的手直接或间接接触传播。产程中可通过污染的羊水吸入获得感染。通过产时、产后与母体的接触及与被污染的环境、医用设备器械、生活用品等的间接传播均可感染。新生儿感染——流行病学3.易感因素新生儿的皮肤、粘膜对外源性抗原有较高的通透性。新生儿的粒细胞对外来物质、抗原的趋化、摄取功能等均存在不足。新生儿免疫及补体系统均发育不完善。新生儿感染三、临床表现新生儿产前感染多表现在生后数小时或2日内出现，症状往往较重。产时或产后感染多在出生后3日发病，早期新生儿感染时的症状常不典型，早产儿和低体重儿体温常不升，足月儿可能发热。一般来说产后感染症状出现较晚，各系统疾病的临床表现也不很典型。新生儿感染——临床表现1.新生儿菌血症我国以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌最常见，克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和L型细菌感染常有报道，表皮葡萄球菌有增加趋势，B群溶血性链球菌也有报道。以上细菌以产后感染为主，主要从新生儿皮肤损伤，脐带污染，口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。新生儿感染——临床表现2.新生儿肺炎出生后感染以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、呼吸道合胞病毒、流感病毒多见。耐药金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌在医院内常见，是病死率高和感染暴发的常见原因。产前感染的患儿症状常不典型。出生后发生的各种肺炎起病常较晚，症状较典型。新生儿感染——临床表现3.新生儿流行性腹泻以致病性大肠埃希菌最多见，是在婴儿室或新生儿病室内暴发的腹泻。轮状病毒是引起新生儿流行性腹泻最常见的病毒，多发生在秋冬季。其他如冠状病毒、柯萨奇B型病毒和埃可病毒均可引起腹泻，偶可引起流行。病情轻重不一，重型可有高热、呕吐腹泻，不久即出现脱水、酸中毒，尿少或无尿。新生儿感染——临床表现4.假丝酵母菌感染（鹅口疮）出生后第2周起病多见，由于出生时经过产道感染，或由于污染的乳具感染。在口腔颊部、舌背、牙龈、上颚等粘膜上出现白色乳凝块样斑块，不易拭去，底部潮红，一般无全身症状。新生儿感染四、实验室检查1.周围血检查2.血培养3.涂片检查4.抗原抗体检查5.C-反应蛋白（CRP）6.病毒分离新生儿感染——实验室检查血培养——上海地区血培养指导原则1.次数：婴幼儿患者推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。2.采血量：婴幼儿患者推荐采血量每瓶不少于2ml。3.采集部位：推荐从外周静脉采血。新生儿感染——实验室检查血培养——上海地区血培养指导原则如何减少污染：1.在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞使用酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2.严格按照皮肤消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。3.严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。4.采用真空采血装置能降低污染率。新生儿感染五、治疗与预后1.细心护理2.母乳喂养3.合理应用抗菌药物4.对症治疗新生儿感染六、预防1.严格执行消毒隔离制度——室内清洁、消毒洗手及手消毒2.加强患儿的隔离、护理3.定期微生物学监测医院感染在大多数医院是重要的临床及流行病学问题，是引起住院病人发病和死亡的重要原因。尤其是＜1500g的早产儿，并造成高昂的医疗费用。产房的医院感染管理一、医院感染控制质量管理评价标准（征求意见稿）产房应做到：１.针对产房ＮＩ特点，制定管理制度并有落实２.工作人员必须掌握预防产房ＮＩ的知识与技能产房的医院感染管理二、产房布局流程1.分区合理：ƒ周围环境应清洁，与母婴室和新生儿病房毗邻，相对独立；ƒ严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域标志明显产房的医院感染管理二、产房布局流程2.设置齐全ƒ限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间ƒ半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室ƒ非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间、车辆转接处等产房的医院感染管理三、制度建设及落实产房的消毒隔离制度及灭菌原则手卫生制度感染控制措施人员管理制度……产房的医院感染管理四、职业防护严格实施标准防护必要时增加额外预防措施（传染病、疑似传染病产妇；急产妇待产、分娩、产后过程）产房的医院感染管理五、医疗废物的管理感染性损伤性病理性（胎盘）做好分类、暂存、交接工作并有记录新生儿科医院感染管理医院感染暴发事件（国内）医院感染暴发事件（国内）————8080年代后期川北某医院新生儿鼠伤寒沙门菌年代后期川北某医院新生儿鼠伤寒沙门菌感染，感染，1212例腹泻患儿中例腹泻患儿中77例血培养阳性，例血培养阳性，22例死亡；例死亡；————19911991年年1111月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，氏菌暴发流行，5555人发病，人发病，2323名死亡；名死亡；————19931993年年33月，某市医院月，某市医院1414名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇BB型型病毒感染，病毒感染，1010名死亡；名死亡；新生儿科医院感染管理————19931993年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院4444名新生儿名新生儿柯萨奇柯萨奇BB型病毒感染，型病毒感染，1515名死亡；名死亡；————20002000年杭州某医院出生的年杭州某医院出生的88例新生例新生儿暴发柯萨奇病毒儿暴发柯萨奇病毒B1B1感染；感染；————20012001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后1818例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染；例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染；新生儿科医院感染管理————20052005年，陕西省某妇幼院发生年，陕西省某妇幼院发生2020多多名新生儿沙门氏菌感染；名新生儿沙门氏菌感染；——2008年，西安交通大学第一附属医院新生儿医院感染事件；——2009年，天津蓟县新生儿医院感染事件，5名新生儿死亡；……新生儿科医院感染管理医院感染暴发事件（国外）医院感染暴发事件（国外）————法国（法国（20072007）一家医院）一家医院NICUNICU内内1313名新名新生儿暴发阪崎肠杆菌感染；生儿暴发阪崎肠杆菌感染；————土耳其（土耳其（20082008）某）某33级医院级医院NICUNICU新生新生儿儿11周之内暴发周之内暴发55例不动杆菌感染。例不动杆菌感染。————德国德国20002000至至20042004年胎龄年胎龄2424--2828周的早周的早产儿中产儿中33%33%至少经历至少经历11次败血症事件。次败血症事件。…………ƒ有资料显示在高危新生儿室获得感染的危险比在健康新生儿室高9-35倍。且有些新生儿有一次以上的感染。ƒ在高危新生儿室最常见的是血行感染，可达院内感染的32%，约50%的感染为菌血症和肺炎，皮肤及软组织感染约占10%。新生儿科医院感染管理医院感染控制质量管理评价标准（征求意见稿）新生儿科病房应做到：１.制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度并落实２.针对新生儿ＮＩ特点，采取相应的控制措施３.工作人员掌握预防新生儿ＮＩ的知识与技能新生儿科医院感染管理一、新生儿医院感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。——医院感染新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。——不属于医院感染新生儿科医院感染管理一、新生儿医院感染吸入性肺炎的诊断必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。1.若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。2.吸入乳汁、羊水后6—8小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。新生儿科医院感染管理一、新生儿医院感染新生儿鹅口疮列入医院感染。新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程分区合理设置齐全床间距标准标识明显新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——分区新生儿科也应按照“三区两通道”的标准建设。办公区与治疗区分开。污物运送有单独的通道，不存在逆流现象。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——房屋设计NICU应是独立区域，内部设计便于观察病人，不应有公共通道。NICU房间可以是一大间，也可以是一个个小单间。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——空间和环境床间距标准？——每张床位三个周边应间隔的距离都应为1.0m。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——空间和环境除放置床位外，NICU附近还应有足够空间为以下功能区使用：入院观察室常规护理室特殊治疗护理室隔离室支持服务区——污物间、库房、治疗室、洗澡间、配奶间，等新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——空间和环境物品存放问题往往被忽视，储藏室一般分为三级：一级为中央供给仓库；二级邻近治疗区，供给日常用品；三级是在病人床边经常准备的东西。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——空间和环境婴儿治疗区必须有充足的光线；利于通风换气；室内噪音强度不应超过75分贝；室内温度可调节,保持在24-26℃，相对湿度保持在40-60%之间。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——设置与标识新生儿床位数：在确定NICU床位数时应考虑多方面的因素，如病员量、床位的使用率、周转率等。确定NICU床位数时，应考虑应用呼吸机和不用呼吸机的床位比例为0.7：0.3。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——设置与标识新生儿科人员编制：应根据工作量、医院各种服务方式及其目标、以及是否设有特殊治疗和随访服务而定。护士与病人的比例，在需要呼吸机、病情危重的病人为1：1，在病情较稳定，不需要呼吸机的病人为1：2。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——设置与标识NICU应装备呼吸机、光疗设备、监护仪、足够的电源、气源插座、新生儿转运暖箱和呼吸机等。新生儿科医院感染管理二、新生儿科布局流程——设置与标识新生儿病房应限制探视人员，各区域及走廊应明确标识，防止逆流现象，或“撞车”现象。新生儿科医院感染管理三、制度建设及落实新生儿科病房消毒隔离制度各岗位工作制度探视管理制度安全管理制度保洁措施医疗、护理管理规定新生儿医院感染控制措施……新生儿科医院感染管理三、制度建设及落实——消毒隔离制度新生儿科医院感染管理空气消毒问题？——日常的通风换气比定期消毒更重要！新生儿科医院感染管理传播方式传播方式所占比例所占比例预防措施预防措施直接接触直接接触90%90%标准预防标准预防飞沫飞沫传播（传播（55μμmm））9%9%额外预防额外预防空气传播（空气传播（55μμmm））1%1%额外预防额外预防新生儿科医院感染管理奶具消毒问题？——《消毒技术规范》3.9.2.3明确指出“婴儿奶瓶、盛奶器等奶具清洗干净后，经压力蒸汽灭菌后备用。”新生儿科医院感染管理婴儿暖箱的消毒问题？每日清洁——清水擦拭定期更换——长期使用者终末消毒——更换下来的暖箱水槽的清洁消毒？新生儿科医院感染管理三、制度建设及落实——手卫