35头痛

头痛南方医科大学中医系中医内科谢炜2004-11-16教学目的与要求1、了解头痛是临床常见病、多发病，范围及研究进展。2、熟悉头痛的病因病机与转归。3、掌握头痛的分类及证候特证与分证论治。【概说】（一）定义头痛是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。【概说】（二）症状特点1、自觉头部疼痛为共同特征2、疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳3、疼痛性质（1）外感头痛：突然发作、疼痛剧烈、痛无休止，其痛以刺痛、灼痛、跳痛、胀痛为主。（2）内伤头痛：缓慢起病、痛势绵绵、时痛时止，久而不愈，其痛以空痛、隐痛、昏痛为主。【概说】（三）源流1、命名：（1）《内经》称“头风”，“脑风”（2）《难经》提出“厥头痛”（气逆于上，痰逆于上）、“真头痛”【概说】2、病因病机：（1）《内经》责之于外邪（风邪）、寒邪及内伤。《素问·奇病论》“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”《素问·风论》“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首风”《素问·五藏生成篇》“是以头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”。【概说】（2）《伤寒论》遵《内经》六经头痛之名，但提及的只有太阳病，少阳病、阳明病，厥阴病头痛。（3）《东垣十书》明确将头痛分为外感与内伤（4）《丹溪心法》认为头痛多属于“痰”与“火”，（5）《证治准绳》“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛…；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也…”【概说】3、治疗上（1）《伤寒论》：“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”。“厥阴头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤”【概说】（2）李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”【概说】（3）《丹溪心法》则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阳细辛，厥阴吴茱萸。”（4）《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤【概说】（四）范围感染发热性疾病、高血压性头痛、偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛等均可参考本证辨证论治。【病因病机】1、外感六淫风寒寒凝血脉风热上炎清窍脉络拘急、失荣外感头痛风湿蒙蔽清窍【病因病机】2、内伤头痛肝郁化火肝阳上亢上扰清窍肝肾阴亏痰浊内生蒙蔽清阳脾失健运气血亏虚脑海失养内伤头痛禀赋不足肾精亏损髓海失养劳欲无度久病入络瘀血阻滞脑络不通跌仆损伤【诊断】（一）诊断要点1．以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2．外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。3．血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。【诊断】（二）鉴别诊断本病应与真头痛等相鉴别。真头痛：突发剧烈头病，爆炸样，持续不止，伴颈项强直，甚至角弓反张，四肢抽搐，喷射状呕吐。见于流脑，蛛网膜下腔出血【辨证论治】（一）辨证要点1、辨外感内伤即轻重（久暂）内伤头痛：病势轻（缓），病程长，反复发作，多表现为隐痛，空痛、昏痛；外感头痛：病势剧，起病短暂，多表现为掣痛，跳痛、灼痛、刺痛、胀痛、重痛。【辨证论治】2、辨部位：太阳头痛：后枕部，下连于项阳明头痛：前额及眉棱少阳头痛：颞侧、连及耳部厥阴头痛：巅顶，或连于目部【辨证论治】3、辨性质：胀痛、重坠：痰湿跳痛：肝火隐痛、空痛、昏痛：气血不足，肝肾阴虚刺痛：瘀血【辨证论治】4、辨诱因（影响因素）劳倦加重：气虚变天加重：寒湿情绪变化加重：肝火失眠加重：肝肾阴虚【辨证论治】（二）治疗要点审证求因，审证论治外感头痛：祛风散邪（活络）内伤头痛：滋阴养血补虚虚实夹杂（肝阳、痰浊、瘀血）、虚实兼顾【辨证论治】风寒头痛（三）分证论治--外感头痛1、风寒头痛（1）辨证依据：①主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；②兼次症：恶风寒,口淡不渴；③舌象：舌质淡红，苔薄白；④脉象：脉浮紧。【辨证论治】风寒头痛（2）治法：疏风散寒。（3）方药：川芎茶调散。川芎：辛温气香，上达巅顶。行血中之气，祛血中之风，为治外感头痛之要药；羌活、白芷：疏散太阳、阳明之风邪寒邪；细辛、薄荷、荆芥、防风：辛散上行，祛风散寒解表；甘草：和中缓急。【辨证论治】风寒头痛（4）临床应用：寒邪侵犯厥阴：巅顶头痛，干呕，吐涎，甚或四肢厥冷，苔白，脉沉（寒厥头痛），吴茱萸汤加法夏、藁本、川芎。寒犯少阴：头痛，背寒，足寒气逆，苔白脉沉细（少阴头痛），温肾散寒，麻黄附子细辛汤加味。【辨证论治】风热头痛2、风热头痛（1）辨证依据：①主症：头痛而胀，甚则如裂；②兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；③舌象：舌边尖红，苔薄黄；④脉象：脉浮数。【辨证论治】风热头痛（2）治法：祛风清热。（3）方药：芎芷石膏汤加减。川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏：疏风清热止痛；黄芩、栀子：辛凉清解；或用桑菊饮加黄芩、栀子（发热、恶风明显时用）。【辨证论治】风热头痛（4）临床应用便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。口渴欲饮者：加花粉、石斛等。【辨证论治】风湿头痛3、风湿头痛（1）辨证依据：①主症：头痛如裹；②兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；③舌象：舌淡红，苔白腻；④脉象：脉濡或滑。【辨证论治】风湿头痛（2）治法：祛风胜湿。（3）方药：羌活胜湿汤。羌活、独活：祛风胜湿止痛；防风、藁本、川芎、蔓荆子：祛风活血止痛；甘草：调和诸药。【辨证论治】风湿头痛4．临床应用：①纳呆便溏胸闷：加苍术、厚朴、陈皮；②恶心呕吐：加法夏、生姜、藿香；③暑湿：身热汗出不扬，胸闷口渴者，改用黄连香薷饮加藿香、佩兰。④小便不利：加苡仁、淡竹叶。【辨证论治】肝阳头痛内伤头痛1、肝阳头痛（1）辨证依据：①主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；②兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；③舌象：舌质红，苔薄黄，或少苔；④脉象：脉弦或弦细数。【辨证论治】肝阳头痛（2）治法：平肝潜阳。（3）方药：天麻钩藤饮。天麻、钩藤、石决明：平肝潜阳；黄芩、栀子：清泄肝火；牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾；夜交藤、茯神：养心安神。【辨证论治】肝阳头痛（4）临床应用：①肝肾阴虚：头痛绵绵日久不愈，腰膝酸软者加何首乌、生地、栀子、早莲草、枸杞、白芍等；②肝火亢盛：清肝泻火，加龙胆草、大黄、夏枯草等；③阳亢风动：镇肝潜阳熄风，加龙牡、鳖甲、龟板等。【辨证论治】气虚头痛2、气虚头痛（1）辨证依据：①主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；②兼次症：头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；③舌象：舌淡红或淡胖，边有齿印，苔薄白；④脉象：脉细弱或脉大无力。【辨证论治】气虚头痛（2）治法：益气升清。（3）方药：顺气和中汤。黄芪、人参、白术、甘草：健脾益气当归、白芍：养血陈皮：理气和中升麻、柴胡：引清气上升蔓荆子、细辛：祛风止痛。【辨证论治】气虚头痛（4）临床应用：气血两虚：气血双补，加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。【辨证论治】血虚头痛3、血虚头痛（1）辨证依据：①主症：头痛隐隐，缠绵不休；②兼次症：面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦；③舌象：舌质淡，苔薄白；④脉象：脉细或细弱。【辨证论治】血虚头痛（2）治法：滋阴养血。（3）方药：加味四物汤。生地、当当、白芍：滋阴养血；蔓荆子、川芎、菊花、黄芩：清头目而止痛；甘草：调和诸药。【辨证论治】血虚头痛（4）临床应用：①兼气虚—加参、芪等，或用人参养营汤；②肝血不足—加酸枣仁、珍珠母等。【辨证论治】肾虚头痛4、肾虚头痛（1）辨证依据：①主症：头痛而空；②兼次症：腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；③舌象：舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；④脉象：脉沉细无力或细数。【辨证论治】肾虚头痛（2）治法：补肾填精。（3）方药：大补元煎。生地、山萸肉、杜仲、山药、枸杞：滋补肝阴；人参、当归、甘草：补益气血。【辨证论治】肾虚头痛（4）临床应用：①偏阳虚：加鹿茸、熟附子、肉桂等；或肾阳不足：表现面浮肢肿，心悸气促者右归丸或合真武汤；②偏阴虚：加二至丸、知柏等。或阴虚内热：表现面部烘热，面颊红赤者用知柏地黄丸；③精亏较甚：见耳鸣耳聋、昏痛眩晕者用左归丸（或加龟板、阿胶）；④遗精带下：加莲须、芡实、金樱子。【辨证论治】痰浊头痛5、痰浊头痛（1）辨证依据：①主症：头痛昏蒙重坠；②兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；③舌象：舌淡红，苔白腻；④脉象：脉滑或弦滑。【辨证论治】痰浊头痛（2）治法：燥湿化痰，降逆止痛。（3）方药：半夏白术天麻汤。天麻：平肝熄风；法夏、黄芩、白术、陈皮、生姜：健脾化痰降逆止呕；大枣、甘草：调和脾胃。【辨证论治】痰浊头痛（4）临床应用：①胸脘痞闷—加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；②痰浊化热—加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤；③痰湿寒化。【辨证论治】瘀血头痛6、瘀血头痛（1）辨证依据：①主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移；②兼次症：日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；③舌象：舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；④脉象：脉弦细或细涩。【辨证论治】瘀血头痛（2）治法：活血化瘀，行气止痛。（3）方药：通窍活血汤或血府逐瘀汤。赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀；麝香、葱：通窍散瘀止痛；黄酒：辛窜活血；大枣：甘温益气、缓和药性。【辨证论治】瘀血头痛（4）临床应用：①气虚血瘀：加参、芪以益气；②头痛剧烈：加虫类药搜风通络。【辨证论治】其它7、其它（1）雷头风风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。（2）偏头风肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。【临证经验】临证经验（1）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。【临证经验】（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。【临证经验】（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。【临证经验】（4）头痛经久不愈者，当注意以下几点①久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；②久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。③灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。【预后及预防、护理】（一）转归预后1、外感头痛：治疗较易、预后较好2、内伤头痛：治疗较难3、肝阳头痛：可并发中风、目盲或眩晕【预后及预防、护理】（二）预防调摄1、发作期：休息、调情志，忌刺激性食品2、缓解期：加强煅炼、防风寒、适寒温病例分析1赵女，38岁，农民。患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛