检测抽样、送样、实检见证确认记录(广东省)

至产品（试件、系统）名称/型号、规格/编号/生产（供货）厂商检测（试验）项目进场批量（工程量）规定抽样比例/数量备注静液压试验、生活饮用水管材的卫生性能、纵向回缩率、简支梁冲击试验、外观、平均壁厚、平均外径、不透光性年月日年月日年月日项目专业技术负责人签名:保证送样真实性承诺：抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名：送样负责人姓名/职务/签名：见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:年月日年月日用封样材料包裹样本，贴上标记并签名，再封贴保护施工单位：送样单位：监理（建设）单位：检测机构名称：送样或现场检测日期：保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施：冷热水用聚丙烯PP-R管/dn40×4/广东联塑912米（228条）6/50006/228GD-C5-7121冷热水用聚丙烯PP-R管/dn32×4/广东联塑584米（146条）6/50006/146GD-C5-7121冷热水用聚丙烯PP-R管/dn25×4/广东联塑584米（146条）6/50006/146GD-C5-7121至年月日实际抽样比例/数量部位（地点）检验批编号抽检依据文件名称/编号:《冷热水用聚丙烯管道系统》（GB/T18742.1～3-2002）现场抽样方式:抽样日期：年月日检测抽样、送样、实检见证确认记录GD-C1-3218单位(子单位)工程名称分部/子分部/分项（或系统/子系统）建筑给水排水及采暖/室内给水系统/给水管道及配件安装