广东省建筑施工项目安全生产标准化

1/3广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称：工程地点：施工单位：监督机构：广东省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称工程地点施工许可证号建筑规模（延米）工程造价万元开工日期2/3地上层，地下层竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元劳务分包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项目自评序号自评内容自评情况每月依据《建筑施工安全检查标准》（）等进行自评无有3/3因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）无有因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）无有建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无有落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无有项目发生生产安全责任事故情况无有项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无有施工单位考评申请本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：优良合格不合格法定代表人（签名）：（公章）年月日建设单位审核意见（公章）年月日监理单位审核意见（公章）年月日