(文件一)中小学复课学生个人情况承诺书

学生个人情况承诺书尊敬的家长，您好！中小学复学在即，为做好复学前的准备工作，请您务必认真填写承诺书，协助我校做好您的孩子疫情风险排查工作。班级姓名性别男身份证号实际居住地廊坊运通家园联系电话[phone]寒假至今是否离开河北省口是口否目的地返程日期返程是否经湖北口是具体地点交通方式口否寒假至今是否与境外人士有接触口有接触时间接触地点口无近十四日身体情况（对应的位置打对勾)口发热口干咳口乏力口咽痛口腹泻口呼吸困难口无以上症状本人抵达学校前14天（对应的位置打对勾)居住或途径湖北省日期或赴湖北省旅游日期居住或途径地（除湖北省）或赴居住或途径外地（除湖北省）旅游日期接触过新冠确诊患者日期接触过新冠确诊患者并集中医学观察日期居住或途径其他外省市日期无以上情形本人承诺，在开学后将严格进行社交自控。以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引发的一切后果和法律责任。学生本人签字监护人签字2020年月日