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护理质量管理与持续改进北屯医院护理部——周丽亚主要内容护理质量管理的重要性护理质量管理的标准护理质量管理的原则护理质量管理的方法临床护理质量管理护理质量管理的相关知识我院护理质量管理中存在的问题一、护理质量概念1、护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。2、护理质量持续改进概念护理质量的核心——保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量走进临床，评估质量疾病宣教交班、巡房配药输液出院手续走进临床，评估质量出入院病人术前准备术后护理药品治疗技术操作……按照制度、质量评价标准?按照个人习惯？疾病护理常规?患者实际需要?二、护理质量评价1、护理质量标准（nursingqualitystandard）是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。一般由一系列具体标准组成。2、标准的重要性护理质量标准是护理管理的重要依据，它不仅是衡量护理工作优劣、的准则，也是指导护士工作的指南。3、护理质量指标1、护理三基考核：理论85分合格，操作80分合格，合格率≥95%.2、基础护理质量90分合格，合格率≥90%。3、特护一级护理质量90分合格，合格≥90%。4、危重病人护理质量90分合格，合格≥90%。5、健康教育90分合格，合格率≥95%。6、护理文书书写90分合格，合格率≥90%。7、急救物品完好率100%。8、压疮数为0（不可避免因素的压疮除外）。9、年护理事故发生率为0。三、护理质量管理的概念护理质量管理就是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，满足以护理质量为中心的护理要求，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。护理质量管理的目标____是保障患者诊疗护理过程的安全有效一）护理质量管理的重要性护理质量实行控制的目的：旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作、对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。护理质量管理的重要性（1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。（2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。（3）护理质量管理是在提高医疗水平方面占有重要地位。（4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：咨询—保健—预防—治疗—护理—康复—个体化发展。质量管理——全面管理的中心环节核心：制定、实施和实现质量方针和目标主要形式质量策划质量控制质量保证质量改进四、护理质量管理1、基础质量管理（1）人员：素质、行为表现及业务水平（2）医疗护理技术：医学理论、实践经验操作方法和技巧（3）物品：药品、试剂、消毒物品、医疗器械、消耗材料及生活物质等（4）仪器设备：各种检测仪器、治疗仪器操作工具等。（5）时间：工作效率等。2、环节质量管理护理技术操作（目的、解剖生理、原理流程、评估、关键环节、风险及防范措施、分解关键动作练习）健康教育:（因果关系、对象接受）日常中心工作岗位流程质量控制:如入院评估、晨间护理、巡视病房、处理医嘱、采集血标本、接待新病人、接待手术病人等。关键质量环节控制：急危重病人、新入院病人、围手术期病人护理（路径）、并发症及风险、查房、医嘱执行环节控制（主班）、护理会诊、院感、压疮、新技术应用、护理病历、抢救记录、晨间护理、急诊室、手术室、供应室、监护室、产房、门诊等制度落实：全员交接班制度、二人查对制度、分级护理巡视制度等安全管理：护理风险及并发症指南、药品安全管理、标识管理、跌倒宣教及预案、护理不良事件“零报告”处罚制及“缺陷风险”奖励制度、各种预案3、终末质量管理对医疗护理工作的最终评价基础质量与环节质量的最终体现和结果对人员、医学技术、药品物质、仪器设备、时间的管理。是构成基础质量的基本要素。对服务项目、工作程序、工序质量的管理。是各种质量要素通过组织管理所形成的各项工作能力。是患者对护理服务质量的最终评价也是护理服务的最终结果环节质量管理终末质量管理基础质量管理二）、护理质量管理的原则以病人为中心的原则以预防为主的原则系统管理的原则标准化原则分级管理的原则一切用数据说话的原则质量统计分析原则动态管理的原则PDCA专案品质管理法在此处输入标题内容护理质量持续改进的方法【A】符合“B”并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效【A】符合“B”并对护理人员管理工作有追踪评价，持续改进有成效【A】符合“B”并利用评价结果持续改进消毒及感染控制工作，效果良好【A】符合“B”并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施……头脑风暴一、护理质量管理的基本方法“PDCA”管理法PDCA循环又叫戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环（计划、执行、检查、处理）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序。“PDCA”的四个阶段1、PDCA循环分为四个阶段：P(计划):根据患者的要求和组织的方针，为提供结果建立必要的目标和行动计划D(实施):实施行动计划C(检查):根据方针、目标和患者需求对过程和（服务）进行监视和测量，并报告结果A(处置):总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发生类似事件。将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。2、PDCA循环基本工作程序：四个阶段，8个步骤巩固成果处理遗留问题计划对策检查实施APDCPDCA循环八个步骤第一阶段计划阶段1、检查护理质量现状，找出存在问题2、查出产生问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，制定具体措施计划第二阶段实施阶段5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段检查阶段6、检查执行情况和效果第四阶段处理阶段7、总结经验并进行标准化8、遗留问题转入下一个管理循环3、PDCA循环的特点一、周而复始PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。不断解决问题的过程就是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。PDACPADCPACDPDCA循环的特点2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。PDCA循环的特点不断循环不断提高PDCA循环螺旋式上升示意图APCDAPCDAPCD原有水平新目标新目标不断改进改进改进4、PDCA如何操作1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题查找原因3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。5、举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。危机值管理执行不到位,而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)的情况比较常见。PDACPADCPACD分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录。危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张2.工作量大3.无网络报告程序5.临床医师未引起足够的重视6.流程存在缺陷7.检验科与临床科室之间缺少沟通根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。实施临床医护人员未引起足够的重视医务科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）实施流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。检验人员发现危机值检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控复查是否合格按复查核对后结果报告电话通知临床登记接电话护士随手记录有关内容立即向抽血护士核查无疑问后报告主管医师或值班医师临床医师分析病情是否符合正确，立即进行医嘱不是，立即复查结果，根据结果进行反馈报告上级医师并及时处理治疗后及时复查，并在病程录中详细记录C-check检查检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。A-action处理总结经验：比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。二、我院护理质量检查中存在的问题相关制度、护士职责、应急预案回答不全核心制度落实欠缺（分级护理、查对、交接班等）各种记录不规范管理资料中未体现质量持续改进原则、质控分析护理质量检查中存在的问题分级护理基础护理不到位：如患者指甲长巡回病房不及时、健康宣教不到位病区环境及床单元欠整洁护理文书体温单填写不全，生命体征及大小便漏填护理记录单记录欠规范，（错别字、涂改现象、字迹潦草、做的未写、写的未做…）护理文书用笔色不统一，体温单记录与病历记录不相符护理质量检查中存在的问题药品、物品管理医用药物冷藏箱药品混放备用药品数量与登记本不符抢救药品交接不符抢救器械性能欠佳、操作不熟急救药品有过期失效现象高危药品概念不清、管理不规范、无交接记录物品放置混乱护理质量检查中存在的问题药物物品管理：其他问题无菌包无有效期起止日期、无菌缸过期、消毒液开瓶日期过有效期无菌包外灭菌标识不全或填写不规范无菌物品柜、药品柜内有灰尘无菌包有湿包现象护理质量检查中存在的问题消毒液配制欠规范使用中的治疗盘欠清洁、止血带清洁消