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儿童保健学•儿童保健包括从胎儿时期到青少年时期个体生长发育、营养保健、心理发展、疾病防治、健康管理和生命统计等内容，涉及发育儿科学、预防医学、社会医学、心理科学、临床医学等诸多学科。•社区儿童保健是上述儿童保健内容在社区范围的实施和具体运用，是社区卫生服务的重要内容。•社区儿童保健是最初级也是最重要的儿童保健组织形式，是儿童保健的前沿，是儿童保健工作的基础和落脚点。儿童保健工作对象和特点•对象—胎儿期的胎儿到青少年；重点:0~7岁；•工作特点：–临床医学与预防医学相结合–群体医学有个体医学相结合–躯体保健和精神卫生相结合–正常状态与疾病状态相结合–临床工作和社区工作相结合儿童生长发育生长发育的一般规律一、生长发育的阶段性和程序性–阶段性：生长发育是一个从量变到质变的长期连续的过程。通常在几个相近的年龄段，个体的生长发育具有较相似的特点，从而形成了不同的发育阶段。根据这些阶段的特点，再加上生活和学习环境的不同；可将儿童少年的生长发育过程划分为以下几个年龄期：儿童年龄分期新生儿期：自出生后起至第28天婴儿期：从出生后至未满一周岁幼儿期：从1周岁至未满3周岁学龄前期：从3周岁至入小学前（6~7岁）学龄期：从6~7岁至青春期青春期：女孩从11~12岁开始，男孩从13~14岁开始到18~20岁–程序性：生长发育有一定程序，不同特点的阶段间顺序衔接，不能跳跃：前一阶段发育为后一阶段奠定必要的基础；任何阶段的发育受到障碍，都将对后一阶段产生不良影响。胎儿和婴幼儿时期：“头尾发展律”动作发育规律、儿童期和青春期形态发育顺序：“向心律”二、生长发育速度的不均衡性整个生长期内个体的生长速度是不均衡的、有时快、有时慢，生长发育速度曲线呈波浪式，从胎儿到成人期有两次生长突增高峰：第一次从胎儿4个月到出生后1年；第二次在青春发育初期（女孩比男孩约早二年出现）由于身体各部分增长幅度不同，在出生后的整个生长发育过程中，身体各部分增长的比例大不同：三、各系统生长模式的时间顺序性及协调性在人体生长发育的过程中，各组织和器官的生长模式(growthpattern)表现在时间进程上有所区别，可把它大致归为四类：•一般型:肌肉、骨骼、主要脏器和血流量；两次生长高峰。•神经系统型：优先发育－只有一个高峰期，快速增长的时间在胎儿期～6岁前•淋巴系统型：•生殖系统型：四种生长模式•身体各个系统生长模式在时间的表达上并不一致,但又是相互统一协调的。–神经系统的优先发展为其他方面发育奠定了基础；–淋巴系统的早期快速发育，确保了小儿能在自身免疫完善前有效抵御病原体侵袭；–生殖系统在其他器官系统发育到一定基础上才发育成熟，使人能在具备繁殖能力的同时具备养育后代的能力。•个体生长发育依循一定轨迹–该“轨迹”呈现动态、复杂的调控系统，遗传基因起关键作用–他尽力使正在生长中的个体在群体中保持有限的上下波动幅度；四、生长轨迹现象和生长关键期•生长关键期:许多重要的器官和组织都有快速生长期,此时的正常发育受到干扰,常成为永久性缺陷和功能障碍.•赶上生长（catch-upgrowth）：正在生长中的个体一旦出现疾病、内分泌障碍、营养不良等不良影响，即会出现明显的生长发育迟滞；在阻碍生长的因素被克服后表现出的加速生长并恢复到正常轨迹的现象，叫做——赶上生长。例如（图6）某甲状腺功能低下患儿的赶上生长•并非所有的身体恢复过程必然伴随赶上生长。•患儿能否出现赶上生长并恢复到原有正常轨迹，需视致病的原因、病程长短及疾病的严重程度而异；•一旦病变治疗或干预错过了受累器官或组织的关键生长期，此时正常发育受到的干扰常成为永久性缺陷或障碍；即使出现赶上生长，也是不完全的。影响生长发育的因素•儿童少年的生长发育是儿童自身的先天因素与其所处的后天环境因素相互作用的结果。•遗传决定了生长发育的可能性－即决定了生长发育的潜力；•环境决定了生长发育的现实性－即各种环境条件可在不同程度上影响遗传所赋予的生长潜力的发挥，最后决定发育的速度及可能达到的程度。•遗传因素：–遗传—指子代和亲代间在形态结构及生理功能上的相似。–人类胚胎发育时受精卵中父母双方各种基因不同组合，各种方式的基因传递，决定了子代个体发育的各种遗传性状，形成每个儿童各自的生长发育潜力。–这种潜力能否充分发挥，即有关基因型的外显程度，受到环境因素制约。–家族影响：•身高：在良好生活环境下长大的儿童，其成年身高在很大程度上取决于遗传－人的成年身高75％取决于遗传；25％取决于营养、锻炼等环境因素。•性成熟早晚、生长突增模式、月经初潮年龄等也与家族遗传有关。–种族影响•体型、躯干和四肢长度比例等作用较大•不同种族在身高、坐高、坐高／身高、骨龄、齿龄、初潮年龄等多方面存在显著差异•双生子研究显示：–骨骼系统的发育受遗传因素的影响较大（遗传对骨发育影响占80%）。–性发育受遗传因素的影响较大–有关遗传与环境因素对儿童个性特征和行为的双生子研究表明：•内外向性格特征主要受遗传影响，遗传度0.7士•情绪稳定性、神经质、掩饰性等主要受环境因素影响，遗传度在0.1～0.5间；•行为则受遗传和环境因素的双重影响，环境因素略大于遗传，行为和社会能力的遗传度均小于0.6。•环境因素:生长发育受到自然环境和人类社会环境两方面因素的影响–自然环境：大气圈、生物圈、水圈、土壤圈；–社会环境：社会经济状况、生活和学习环境、家庭成员和生活质量、亲子情感联结、个人与社会成员的交往等；–自然环境和社会因素对生长发育的作用是相辅相成的，都会产生促进、增强和阻碍、遏制的双重作用。•营养：营养对生长发育的慢性损伤，尤其是对中枢神经系统发育、对智力与个性发育的潜在性危害–热能和蛋白质对生长发育的影响•热能：–不足：影响蛋白质、维生素、矿物质的有效利用，导致低体重和营养缺乏；–过多：导致热能蓄积，肥胖。•蛋白质：–优质、足量的蛋白质-促进儿童青少年生长发育；–反之，各种酶类减少、促生长因子生成减少、生长停滞,免疫功能及其他生理功能低下，出现消瘦、低体重、贫血、性发育落后、智力发育迟滞。•维生素：•矿物质：–常量元素：钠、钾、钙、镁、氯–微量元素：铁——贫血；碘——克汀病、智力低下、身体发育迟缓;铬——激活胰岛素，参与糖和Pr代谢，加速生长发育；硒——与心血管结构关系密切，在青春期突增阶段尤其不可缺少；钴——参与造血；铜——协助机体对铁的吸收和储备，促进体内生物氧化过程，对身心发育有直接影响；氟——骨骼和牙齿的组成成分（高氟可引起氟斑牙、导致骨发育迟缓，同时抑制DNA和RNA合成，对脑发育产生不利影响。）。–缺锌儿童的主要表现有：•生长激素合成减少，身体发育停滞、性发育障碍、性腺功能低下；•唾液中磷酸酶减少，味觉减退，食欲下降；•T细胞功能下降，机体免疫力全面减弱，口腔粘膜上皮增生，角化不全，发生口腔溃疡。•体育锻炼：是促进身体发育和增强体质的最重要因素之一–运动增加同化过程和异化过程，且同化过程＞异化过程：–体育锻炼----促进呼吸功能及心血管发育；–对儿童少年的运动系统发育起显著促进作用；–科学指导下的体育锻炼，是控制体重、调节体成分的重要手段；–能有效调节内分泌，促进青春期正常发育；•疾病：任何疾病都可影响生长发育，但影响程度各不相同。•生活作息制度：合理安排生活作息制度促进正常生长发育–人体内各组织器官系统的活动,都有一定的节奏和规律.–合理的生活制度下，身体各部分活动和休息得到适宜的交替，及时补充营养，保证能量代谢正常进行，有利于促进身体充分发育。•气候和季节：–我国-生长发育水平存在显著的南北差异;从世界范围来看,多数国家和地区的身高北高南低.–季节对儿童少年生长发育(尤其身高、体重)有明显影响•环境污染：阻碍儿童少年身心发育–居住在空气严重受二氧化硫、硫酸、铝、铜、锌、砷飘尘污染的炼钢厂的儿童生长发育较对照区落后，尤以女孩明显，其青春期生长突增现象不明显，身体发育匀称度受影响，体型瘦小者明显多于对照区儿童。–大气污染使紫外线含量降低9.3～32.2％，造成污染区儿童佝偻病发病率比对照区高。–高氟对儿童健康的危害–铅是环境污染物中毒性最大的重金属之一–环境雌激素：环境中一类具有雌激素样活性的化学物质，可干扰内源性雌激素的生理作用，拮抗雄激素的效应。•社会、家庭：–社会因素对儿童少年生长发育的影响具多层次、多方面的综合作用:影响儿童少年的身体发育，同时也影响心理、智力和行为发展。–家庭因素:家庭环境测量•家庭经济状况双亲的受教育水平和文化素质以及他们的育儿方式，对儿童少年身心教育的潜移默化作用最大；•家庭人口数，尤其是子女数，对生长发育有明显影响体格生长体格生长•胎儿的体格生长：受精卵形成-着床-形成胎盘-各器官形成、成熟–早期(胎龄12周前)：细胞的分裂和分化–中期(胎龄13周-18周)：骨骼发育的时期-身长增长最快–晚期(胎龄28周-出生)：体重增长期-体重增加最快•生后的体格生长指标：–体重-衡量小儿生长发育最重要指标之一•定义：身体的重量•反映近期营养状况和评价生长发育；•体重的测量:–工具:杠杆秤–每次测量前需校正磅秤零点；–婴儿取卧位、1-3岁幼儿坐位、3岁以上站立；•体重的增长趋势：体格生长–身高：•定义：身体的高度或长度•反映长期营养状况和骨骼发育最合适的指标•测量：–3岁以前用量床或量板–3岁以后用身高计或身高坐高计•身高增长趋势•坐高（顶－臀长）：–头顶至坐骨结节的高度–代表脊柱和头的发育，间接反映下肢和躯干的比例：随年龄下降–上部量和下部量：•耻骨联合上缘为分界线•也反映躯干与四肢的比例•新生儿上部量占60%，身高的中点在脐上；1岁时中点在脐下，6岁时中点下移至脐至耻骨联合之间；12岁左右上下部量相等，中点恰在耻骨联合上缘•头围：–头的最大周径–反映大脑和颅骨的发育–2岁以内测量最有价值–测量要点：坐位；眉弓上方最突起处，枕骨结节–头小畸形：头围﹤X－2SD；–头围增长趋势•胸围：–胸廓的围度–代表胸廓与肺的发育–胸围的测量：3岁以下小儿仰卧位，3岁以上小儿取立位测量。–胸围与头围•骨骼的发育：–脊柱的发育:生理弯曲–牙齿的发育：牙齿的法语情况可从侧面反映骨骼法语的大概情况，常常作为观察骨骼是否成熟的一个粗指标•乳牙4～10个月萌出，12个月尚未出牙可视为异常，最晚2.5岁出齐2岁以内乳牙的数目为月龄减4～6，乳牙的萌出遵循一定的规律“头尾发展律”胎儿、婴幼儿体格生长发育遵循此规律•生长速度–胎儿期头颅生长最快–婴儿期躯干增长最快–2~6岁期间下肢增长幅度超过头颅和躯干•儿童身体比例按照一定的规律发生变化（图1）胎儿到成人身体发育比例儿童动作发育规律：动作发育遵循自上而下、由近至远、从粗大到精细的发育规律•自上而下:小儿最早发育的动作是头部动作,其次是躯干动作,最后是脚的动作.例如：任何一个小儿动作发育顺序是：抬头——翻身——坐——爬——站——行走。•由近及远：动作发育从身体中部开始，越接近躯干的部位动作发育越早，而远离身体的肢端动作发育较迟。以上肢为例，肩头和上臂的动作首先成熟，其次是肘、腕、手，手指最晚。•由前到后：先有正面动作，后有反面动作•从粗到细（由大到小）：从大肌肉、大幅度的动作（走、跑、跳等）先发育，然后小肌肉的精细动作（手指、足趾的细小动作）随后发育。“向心律“儿童期、青春期形态发育遵循此规律•下肢先于上肢•四肢早于躯干•遵循自下而上、自肢体远端向中心躯干发育的规律性变化。人类生存与自然环境大气圈土壤圈水圈生物圈