稳定性冠心病指南解读及心肌代谢治疗

华西医院心内科王勉诊断•推测性诊断•过度使用CTA•过度使用冠脉造影•无创性缺血检查使用不足治疗•介入治疗降低病人风险？死亡、心梗•强化药物治疗已经足够？2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的心肌代谢治疗2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南定义•扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与风险评估•强调PTP的重要性•在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程•区分了诊断与评估流程•更新了风险分层的方法和标准治疗•简化了药物治疗推荐•微调了药物治疗地位•重新评估了冠脉血运重建的价值•对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左冠脉主干狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病•固定或动态的心外膜冠状动脉狭窄•微血管功能障碍•局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛静息性心绞痛•以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变劳力性心绞痛GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50Group1：无缺血症状Group2：有缺血症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325•PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。•影响PTP的因素有性别、年龄及症状•PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30•多种方法均可用于进行危险分层如临床评估、心室功能、对负荷试验的反应、冠脉解剖等•指南增加了新的危险分层方法运动负荷ECG高危中危低危CV死亡率3%/年CV死亡率1%-3%/年CV死亡率1%/年缺血成像高危中危低危缺血面积10%缺血面积在1%-10%之间，或任何低于高危的缺血无缺血冠脉CTA(CT造影)高危中危低危高危范畴的显著病损(三支血管近端狭窄、左冠脉主干狭窄、前降支近端CAD)在大的、近端冠脉显著病损但不属于高危范畴仅正常冠状动脉或斑块TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30严重：心绞痛CCSIII-IV级或缺血10%血运重建中-重度：心绞痛CCSII级或缺血5-10%仅最佳药物治疗或血运重建轻-中度：心绞痛CCSI级或缺血5%先进行最佳药物治疗并延迟血运重建时间根据症状/缺血的严重程度制定治疗决策TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30TIME、MASSII、COURAGE、FAME-2、JSAP等研究显示血运重建与OMT比较，可缓解症状及减少急诊血运重建，在降低死亡率方面无优势。COURAGE药物治疗血运重建药物治疗药物治疗血运重建++OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.+考虑血管造影PCI或CABGESC.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.缓解心绞痛预防危险事件短效硝酸酯类，加上•β受体阻滞剂或降低心率的CCB•若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP•若CCS心绞痛分级2级，建议β受体阻滞剂+CCB-DHP•调整生活方式•控制危险因素+患者教育一线药物二线药物•伊伐布雷定•长效硝酸酯类•尼可地尔•雷诺嗪•三甲氧苄嗪•阿司匹林•他汀类•考虑ACEI或ARB可加用或改用(某些患者作为一线药物)新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略：建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗•与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”•指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要进行再评估TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30•静息心率是SCAD预后的独立危险因素•指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标•一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物•单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30新的干预靶点曲美他嗪与伊伐布雷定、长效硝酸酯、尼可地尔、雷诺嗪并列为心绞痛症状治疗的二线药物2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的心肌代谢治疗CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16冠心病死亡率降低，但心力衰竭发病率却逐年增加550500450400350死亡人数（/1000人）79808590950006心衰人数（/1000人）年份79808590950006男女6005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭发生率UnitedStates:1979-2006Circulation.2010Feb23;121(7):e46-e215Heart,2000;83:505-510累积生存率（%）10090807060504003691215182124（月）40%观察性研究，n=151000，新发心衰患者即使是严格规范治疗后，心衰患者1年死亡率仍高达40%PCI及血流动力学药物局限性原因分析仅仅针对已有明显狭窄的局部血管技术的局限性未干预实际已发生病变的其余血管主要针对血流动力学未涉及心肌细胞层面的干预血流动力学药物PCI心肌缺血导致能量产生途径发生紊乱脂肪酸氧化脂肪酸氧化增加葡萄糖氧化受到抑制无氧糖酵解和葡萄糖氧化之间解耦连无氧糖酵解细胞酸中毒钙超载需要更多的ATP用于维持细胞稳态StanleyWC,etal.CardiovascRes.1997;34:25-33.PilzS,etal.ClinChemLabMed.2008;46:429-434.心力衰竭正常ATP磷酸肌酸含量*NEnglJMed2007;356:1140-51.*磷酸肌酸是ATP从线粒体转移至细胞质的中间转运体心衰患者心肌能量代谢变化Braunwald’sHeartDisease,8thed,P558左室重构进行性扩张凋亡坏死心肌牵拉不良适应性肥厚生长因子细胞外基质变性ATP合成减少能耗增加能量饥饿Pascual-FigalDA,etal.EurHeartJ.2006;27:942-948*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶曲美他嗪选择性抑制3-KAT酶，利用有限氧产生更多ATP防止酸中毒和钙过载增加细胞膜磷脂的合成提高心脏收缩功能直接保护心肌细胞1分子的氧气产生的ATP（能量）心肌供能5.6低效途径:脂肪酸耗氧多高效途径:葡萄糖6.3耗氧少，产生更多能量曲美他嗪曲美他嗪使心肌代谢途径产能效率更高300350400450W0W12至ST段下降1mm的时间(s)美托洛尔+安慰剂曲美他嗪+美托洛尔3个月,多中心,国际,双盲,平行组对照研究，研究对象为347例美托洛尔单药治疗未控制的稳定性心绞痛患者NSP0.014.243.32.1-45%P0.01360345390435+86sSzwedH,etal.EurHeartJ.2001;37:279-288.曲美他嗪+美托洛尔美托洛尔+安慰剂至ST段压低1mm的时间曲美他嗪安慰剂至心绞痛起始的时间每周心绞痛发作次数(n)每周硝酸甘油用量(n)n=426稳定性心绞痛患者所有患者以美托洛尔(50mg/day)为基础用药SzwedHetal.TRIMPOLIIEurHeartJ.2001;22:2367-2374.P0.01NSW0W12450400350300Time(s)521043AnginaattacksW0W12NSP0.01W0W12Time(s)NSP0.0150040035030045042103Meannitrateuse/week(n)W0W12NSP0.01曲美他嗪联用β受体阻滞剂的抗心绞痛疗效SzwedH,etal.CoronArteryDis.2004;15(suppl1):S17-2145%P0.01N=700，稳定性劳力诱导型心绞痛患者，在传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪20mg,tid，治疗4周。在基线和治疗结束时行运动负荷试验评估治疗效果。32%-20-15-10-5020151052007Napoli2005Kady2004Thrainsdottir2003Rosano1990Brottler2006Fragasso*2006Fragasso2003Fragasso2008Belardinelli2004Vitale2001Betardinelli汇总有利于曲美他嗪有利于安慰剂左室射血分数(LVEF)绝对值变化6.88%（%）ClinCardiol.2011Apr27在线版共入选11项RCT研究，n=545，稳定性冠心