剖宫产全身麻醉

剖宫产全身麻醉剖宫产麻醉剖宫产：事关母婴安全麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，最熟悉，对母婴影响小局部麻醉：有些情况局麻是无法解决的！全身麻醉：最后的堡垒！我们还有办法！不得已的选择！剖宫产全麻的适应症椎管内麻醉禁忌母体出血倾向\凝血机能障碍＼使用了抗凝药物\椎管畸形外伤\穿刺点附近感染胎儿情况紧急椎管内麻醉失败母体呼衰\失血\有心脏病母体拒绝局部麻醉精神异常、不合作严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）剖宫产全身麻醉我们担心什么？插管困难或插管失败返流误吸对胎儿的不利影响1.插管困难或插管失败困难插管的常见原因全口牙列、咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难错过了琥珀胆碱最佳作用时间由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫子痫孕妇喉头本身水肿并张口小体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用高龄+子痫前期+肥胖插管困难的评估：1.是否门齿前突、小下颌2.观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部）甲颌间距6.5，6无法插管4.颈部活动度寰枕关节活动度35度5.声门暴露分级米勒麻醉学：许多插管失败缘于麻醉诱导前没有意识到困难气道的存在。妊娠期间气道发生改变，产程中变得更加困难，特别是子痫前期病人。全身麻醉诱导开始前仔细评估气道状况，即使不够完美，但亦十分必要。孕期毛细血管扩张造成口腔支气管粘膜水肿，吸痰、放置喉镜、气管插管应避免损失出血，由于损失重复插管会更困难，特别是尽可能避免鼻腔插管孕期假声带水肿，声门开口减小，使用小号气管导管（应使用6—7号）困难插管紧急情况下我们干什么？保持环状软骨压力，面罩吸入纯氧，助手请上级医生帮忙，通知手术医生。准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、环甲膜切开包、气管切开包。喉罩仅用于紧急或救命情况下（禁用于窒息或饱胃孕妇）。喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，其潜在的误吸风险和/或行正压通气时引起腹内压增加。如何预防返流误吸？气管插管迅速有效诱导前非颗粒性抗酸药的使用诱导前面罩吸氧3—5分钟，避免正压通气去氮压迫环状软骨（Sellic手法）待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管麻醉前严格禁食至少6小时有一定预防功效；对饱胃者设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；清醒气管内插管返流误吸产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱导期。妊娠妇女胃液平均pH值为1.8，胃液容量为0.36mL/kg非妊娠妇女则分别为2.1，胃液容量0.1mL/kg随着妊娠周期延长而逐渐增加一般将胃液容量0.4mL/kg且pH值2.5者称为“误吸高危病人”。对胎儿的影响仰卧位综合症-----主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气PETCO224mmHg可降低母体心排量和子宫血量一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉尽量缩短麻醉时间麻醉药物的影响仰卧位低血压综合症约15%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低主动脉腔静脉压迫腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减少的。仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。并发现麻醉可造成这一症状的加重。主动脉腔静脉压迫的处理预防比治疗更重要（子宫左旋）用手向左方轻推子宫将手术床向左倾斜15—30度右侧身下垫高10-15cm垫高右侧臀部麻醉药物的影响1.硫喷妥钠剂量4mg/kg，多不影响胎儿大脑剂量8mg/kg，引起胎儿抑推荐剂量：4--5mg/kg2.丙泊酚对子宫及胎儿没有影响剂量：静注2.5mg/kg或100μg/kg/min，不会出现新生儿神经行为改变，150μg/kg/min会出现新生儿抑制。3.氯胺酮常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇小于1mg/kg对新生儿呼吸无抑制作用较大剂量（大于1mg/kg），可能会胎儿窘迫新生儿评分低，肌张力高，气管插管及人工通气难度较大有轻微呼吸抑制，可使血压升高10—20%，禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕妇肌松剂琥珀胆碱起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人停止呼吸的时间缩短。被胆碱酯酶迅速分解，常用量极少向胎儿移行。用量在300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。维库溴铵0.05mg/kg对新生儿无明显抑制一般在使用琥珀胆碱取出胎儿后使用琥珀胆碱有禁忌时采用0.2mg/kg起效时间约175秒妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间。麻醉药物的影响5.异氟醚增加子宫血流，不增加子宫出血，对新生儿抑制作用不明显最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力，导致产后出血增加；子宫张力下降呈剂量相关性低浓度0.75%异氟醚并不引起产后子宫出血增加，原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性对胎儿的影响(小结)麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症仰卧位综合症-----主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气PETCO224可降低母体心排量和子宫血量分娩前或者诱导前高浓度吸氧降低N20的浓度（50%）联合吸入小剂量低浓度异氟0.5MAC，一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉麻醉药物的影响尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间麻醉诱导期--分娩期（I--D间期）10-15min子宫切开---分娩期（U--D间期）3min可有效减少镇静剂对胎儿的影响麻醉诱导静脉注射诱导用药病人意识消失（后）手术医师立即开始手术（切皮）麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。剖宫产全麻技术（小结）1.诱导麻醉前1h非颗粒抗酸药推荐：枸橼酸钠(0.3ml/L)15—30ml应用，作用时间40—60分钟2.保持子宫左倾，手术床或病人左倾15—30度，或右髋垫高10-12cm。3.面罩预先吸入纯氧3—5min（去氮给氧（＞6l/min），要求母体深呼吸数次）,插管前避免正压通气。4.产妇意识消失后，助手协助压迫环状软骨直至确定导管位置正确，气管插管成功。5.气管插管前30—60s应用硫喷妥钠4—6ml/kg或丙泊酚1.5—2.0ml/kg及琥珀胆碱1--1.5ml/kg剖宫产全麻技术6.琥珀胆碱用药后30-40s，随即放置喉镜行气管插管，导管选择（6.0-7.0）应偏细，注意导管深度，须听诊避免过深。7.避免孕妇过度通气8.麻醉维持：高流量50%N2O+50%O2+0.5MAC卤化剂，必要时应用肌松剂9.胎儿娩出后，可提高笑气，应用阿片类、巴比妥钠、丙泊酚以加深麻醉深度。可继续吸入卤化剂。10.产妇完全清醒，拔除气管导管。