临床合理用血

临床合理用血输血科合理用血的定义世界卫生组织合理用血概念为：输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病临床合理用血原则“不可替代时选择”原则:能不输尽量不输“满足生理需要”原则:能少输不多输,做到缺什么、补什么“风险规避”原则:大力开展成分输血、自身输血输血指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养成分输血知识缺乏，经常进行搭配性输血，即红细胞与血小板、血浆无目的地搭配性输注临床存在的不合理用血现象悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞的红细胞解冻红细胞新鲜冰冻血浆(FFP)普通冰冻血浆冷沉淀血小板白细胞------少用＜15％15％～30％30％～40％＞40%除非患者在原有贫血的基础上发生出血或由于严重的心肺疾患而而无法代偿所失血量，否则不需输血。需输注晶体液或胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞。需要用晶体液或胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞。需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。＜750ml800～1500ml1500～2000ml＞2000ml根据失血量考虑输血需求急性失血＜70g/L70～100g／L＞100g／L当估计实际的和预期的血红蛋白浓度＞100g／L时，不需输注红细胞。需要输注红细胞。应根据红细胞丢失速度来输注红细胞。如果患者病情稳定，在成人应输2单位红细胞，此后应重新估计患者的临床状态和血红蛋白浓度。尚无明确的输血策略。临床医生通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。应根据临床表现判断。根据血红蛋白浓度与失血速度之类的因素联合考虑输血需求急性失血急性失血对于极度缺乏耐受贫血能力的患者，如年龄在65岁以上的患者和有心血管或呼吸系统疾病的患者，在考虑提高其血红蛋白浓度时，比如当患者血红蛋白浓度＜80g／L时，需要输血。根据血红蛋白浓度与失血速度之类的因素联合考虑输血需求急性失血急性失血与急性出血相关联的止血异常通常由血小板减少或血小板功能障碍引起，应结合浓缩血小板来治疗。需要补充凝血因子的凝血病并不常见，这类病也应根据目前已有的指南进行治疗。急性失血围手术期输血目的是为了避免输血而采取一定的治疗措施：●病因治疗，针对贫血原因进行治疗；●择期手术前停止使用抗血小板和抗凝药物；●择期手术前考虑各种自体输血的方案；●使用药物减少手术性出血。围手术期输血传统的10/30指征于1941年由美国国立卫生研究院（NIH）提出曾被广泛认同：即Hb100g/L或Hct0.30必须在择期手术前输注红细胞使之达到10/30，否则不能接受麻醉目前认为输血指征应根据病情综合考虑：①有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指征定在100g/L是合理的②无心肺疾患的年轻患者，Hb定在70~100g/L可以耐受大多数手术，不必术前输注红细胞围手术期输血慢性贫血应查清贫血的病因。除非致命性贫血，否则在存在有效的替代疗法时，比如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血，均不应输注红细胞。原则上，应间歇性给慢性贫血患者输注红细胞以使其血红蛋白浓度刚刚维持在最低值之上。慢性贫血输血原则不以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可输血指征Hb60g/L伴有明显贫血症状者；贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇慢性贫血少白细胞的红细胞适应证因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人；防止产生白细胞抗体的输血，准备作器官移植的病人；需要反复输血的病人可从第一次输血起就选用本制品。洗涤红细胞适应证(一)用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，发生过敏反应的病人，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等；(二)高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的病人；(三)自身免疫性溶血性贫血病人；(四)反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应病人可试用本制品。(五)缺IgA抗原但已有IgA抗体的患者解冻红细胞适应证稀有血型患者；新生儿溶血病换血；自身输血适应证（从严掌握），应用时要同时具备以下三个条件：(一)中性粒细胞＜0.5×109/L；(二)有明确的细菌感染；(三)强有力的杭生素治疗48小时无效。注意事项：(一)制备后应尽快输注，以避免粒细胞丧失功能；(二)输注效果不是看白细胞数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转。用量日益减少的原因：(一)目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞；(二)粒细胞离体后功能很快丧失；(三)粒细胞抗原性强，异型输注容易产生同种免疫，不良反应多。新鲜冰冻血浆（FFP）适应症：PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血先天性或获得性凝血功能障碍及严重肝病患者，补充全部凝血因子（特别是不稳定性V、Ⅷ因子）缺陷二十四小时之内接受相当全身血量之血液输血患者紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）PT大于对照组2.5秒，且病人正在出血或正接受侵入性检查及手术者注意事项(一)FFP不宜用于补充血容量和营养；(二)FFP不能在室温下自然融化，而要在37℃水浴中融化；(三)融化后的FFP应尽快输用；(四)要求ABO同型输注或相容输注。*普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。新鲜冰冻血浆（FFP）三、不主张用血浆补充血容量和营养。原因是：＊血浆未常规灭活病毒＊血浆容易引起过敏反应＊晶体液、血浆代用品和白蛋白“扩容”更安全＊血浆当营养品使用要冒不必要的风险＊肠胃外营养疗法既科学又安全新鲜冰冻血浆（FFP）普通或去冷沉淀血浆适应症:主要用于补充稳定的凝血因子（如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏）手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失血浆交换治疗，血液透析或其它患者用以维持血压血小板外科：适应症：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。血小板内科：适应症：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L一般不需输注血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。预防性血小板输注1、血小板＜20×109/L，有发热或感染要输；2、血小板＜5×109/L，紧急输（易发生颅内出血);3、侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；4、关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100×109/L。注意事项输注前要轻摇血袋，混匀；血小板应尽快输用，因固故未输要在室温下振荡放置；以病人可以耐受的最快速度输入。血小板冷沉淀冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（FFP）置4℃条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。一、冷沉淀含有5种主要成分：1．丰富的因子Ⅷ（约100IU）；2．丰富的纤维蛋白原（200－300mg）；3．血管性血友病因子（vWF）；4．纤维结合蛋白；5．因子XⅢ。用途：甲型血友病，血管性血友病（vWD）、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者凝血因子（Ⅷ、XⅢ因子）小于正常的30%者。纤维蛋白原浓度小于1g/L者。手术后有伤口有出血现象。大面积烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭者。大量输注库存血后的患者。必要条件：输血前及输血后十二小时之内应测定凝血因子，纤维蛋白原。冷沉淀特殊血液成分制品（剂）年轻红细胞主要用于需长期输血的病人。*用血细胞分离机加以分离和收集；*该制品可减少输血次数，延迟血色病的发生。辐照红细胞用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血。*用Y射线灭活T淋巴细胞，预防TA－GVHD。结束语短期内机体无法代偿的、可引起组织缺氧（特别是重要脏器）的贫血可输红细胞临床综合判断来决定是否输注红细胞在病历中应记录输血的理由输注红细胞后，应评价和记录疗效输注红细胞无效时应追查原因