22大肠癌

大肠癌Carcinomaoflargeintestine大肠的解剖结构(一)大肠的解剖结构起自右髂窝的盲肠，止于肛门，全长１３５－１５０cm。可分为盲肠，结肠，直肠三段。除横结肠有系膜，活动性大外，升降结肠均无系膜，籍结缔组织附于后腹壁，活动性很小。直肠有两个弯曲：一个在上，凸向后，称骶曲；一个在下，凸向前，称会阴曲.(一)大肠的解剖结构(续)结肠的血液供应分为两部分,右半结肠为肠系膜上动脉供应,左半结肠为肠系膜下动脉供应.肠系膜上动脉发出:回结肠动脉,,右结肠动脉,中结肠动脉.肠系膜下动脉发出:左结肠动脉,乙状结肠动脉.上述结肠动脉彼此吻合成为边缘动脉.从边缘动脉发出小的直动脉至肠壁.结肠的静脉注入肠系膜上/下静脉.肠系膜下静脉注入肠系膜上静脉和脾静脉汇合处,也可以注入脾静脉或肠系膜上静脉.肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉.右半结肠由腹腔神经节和肠系膜上神经节发出的交感神经纤维,以及由迷走神经发出的副交感神经纤维,共同组成的肠系膜上丛支配.左半结肠由肠系膜下丛的交感神经和来自盆神经的副交感神经支配.(一)大肠的解剖结构(续）齿状线为胚胎时的内,外胚层交界处.其上下结构,脉管和神经均有显著区别.齿状线上下结构比较齿状线以上齿状线以下上皮柱状上皮,来自内胚层复层鳞状上皮,来自外胚层神经支配自主性神经丛,无痛觉,仅有脊神经的肛神经,对痛觉,温度觉膨胀感觉触觉,压觉敏感动脉供应主要来自肠系膜下动脉的直肠来自阴部内动脉的肛动脉上动脉,也有来自髂内动脉的直肠下动脉静脉回流主要经直肠上静脉(注入门静脉系)主要经肛静脉至阴部内静脉(注腔静脉系)淋巴回流主要沿血管向上至主动脉前肠系膜至腹股沟浅淋巴结内侧群下动脉根部的淋巴结（二）大肠的功能人类的大肠没有重要的消化功能其主要功能是吸收水分，无机盐及由大肠内细菌合成的维生素B,K等物质，储存未消化和不消化的食物残渣并形成粪便排出体外。定义大肠癌是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤.包括直肠癌和结肠癌.流行病学(一)发病率:据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏肿瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国大肠癌的发病率与死亡率低于胃癌、食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤,居第四位。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。我国南方（上海、江苏、浙江、福建为大肠癌高发区）大肠癌发病率明显高于北方。近２０年来世界上多数国家大肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升趋势。流行病学（二）年龄与性别发病率随年龄增高而增高大肠癌75%发生于31—60岁。近年发病年龄趋向老龄化。男：女＝１.６５：１流行病学（三）肿瘤在大肠中的分布：我国结肠癌好发部位：约半数以上位于直肠（比欧美高），１／５位于乙状结肠，其余依次为盲肠，升结肠，降结肠，横结肠。欧美大肠癌发病率的升高主要在于结肠癌，直肠癌基本稳定无变化。流行病学(四)我国大肠癌发病特点发病年龄多在40－60岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。大肠癌的中位发病年龄(45岁左右)比欧美提前约十年，且青年大肠癌比欧美多见。病因和发病机制大肠癌的病因尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。（一）环境因素（二）遗传因素（三）其他高危因素（一）环境因素中国和日本人的大肠癌发病率虽明显低于美国,但移民到美国的第一代即见大肠癌发病率上升,第二代已接近美国人的发病率。此移民流行病学特点提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素的密切关系。一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。(二）遗传因素从遗传学观点,可将大肠癌分为遗传性(家族性)和非遗传性(散发性).后者主要是由于环境因素引起基因突变.据估计10%的大肠癌与遗传有关。研究发现，大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高２－４倍，约１０％－１５％的大肠癌发生在一级亲属中．目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定：第一为家族性腺瘤性息肉病（FAP),为常染色体显性遗传病，子女约５０％发病，患者５－１０岁即可出现大肠腺瘤，２５岁左右９０％已有腺瘤发生，如不治疗，以后均将变成大肠癌，占全部大肠癌人数的1%左右；第二为遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC),为常染色体显性遗传病，患者的一级亲属中８０％将发病，占全部大肠癌病人的５％－６％．(FAP)家族性大肠腺瘤病（FAP)（三）其他高危因素1.大肠腺瘤大肠腺瘤是最重要的癌前病变.目前多数研究认为80%以上大肠癌由大肠腺瘤演变而来.从腺瘤演变为大肠癌约需5年以上时间,平均10-15年,但也可终生不变.腺瘤可分为管状腺瘤(绒毛成分占20%以下),混合性腺瘤(绒毛成分占20%-80%)和绒毛状腺瘤(绒毛成分占80%以上,又称乳头状腺瘤).临床中发现管状腺瘤约占70%,混合性腺瘤和绒毛状腺瘤占10%-20%.腺瘤发生癌变的几率与腺瘤的大小,病理类型,不典型增生程度及外型有关,一般大于2cm,绒毛状腺瘤,重度不典型增生,广基腺瘤癌变的几率较大.腺瘤－癌的序列演变过程：正常肠上皮－增生改变／微小腺瘤－早期腺瘤－中期腺瘤－后期腺瘤－癌－癌转移。癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程被看作是大肠癌发生过程的分子生物学基础。切除腺瘤是阻断腺瘤-癌顺序的最好方法,此观点已在临床获证.（三）其他高危因素2.大肠慢性炎症慢性非特异性溃疡性结肠炎,血吸虫病,慢性细菌性痢疾,慢性阿米巴肠病以及克罗恩病患者发生大肠癌均比同年龄对照人群高.这些慢性结肠炎症可能通过肉芽肿,炎性或假性息肉而发生癌变．（三）其他高危因素亚硝胺类化合物可能是大肠癌致病因素之一.放射线也可能是一致病因素,宫颈癌局部放射治疗后结肠癌的发病率比正常人群高数倍.原发性与获得性免疫缺陷症也可能与本病发生有关.病理中国人大肠癌发生部位约半数以上位于直肠(比欧美为高),1/5位于乙状结肠,其次为盲肠,升结肠,再其次为结肠肝曲,降结肠,横结肠及结肠脾曲。但近年国内外资料均提示右半结肠癌发病率有增高而直肠癌发病率下降，有人认为左，右半大肠癌二者在发生学和生物学特征上有所不同。大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生，即多原发大肠癌（２％－９％）（一）病理形态1.早期大肠癌：癌瘤局限于大肠粘膜及粘膜下层者.其中限于粘膜层者为粘膜内癌.由于粘膜层中没有淋巴管,故不会发生淋巴结转移.粘膜下层有丰富的脉管,因此粘膜下层癌有发生淋巴结转移和血道转移的可能.大体分型可分为3型:1息肉隆起型,多数为粘膜内癌;2.扁平隆起型,多数为粘膜下层癌;3.扁平隆起伴溃疡型,均为粘膜下层癌.2.进展期大肠癌：肿瘤已侵入固有肌层。大体分为隆起型，浸润型,溃疡型和胶样型4型。以隆起型和溃疡型多见,胶样型少见.（二）组织学分类常见的组织学类型有1.乳头状腺癌2.管状腺癌3粘液腺癌或印戒细胞癌4.未分化癌5腺鳞癌6鳞状细胞癌.大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见。少数为未分化癌或鳞状细胞癌,后者常位于肛门直肠附近.（三）临床病理分期Ducks大肠癌临床分期法：A期：大肠癌病灶局限于粘膜或粘膜下层B１期：肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移B２期：肿瘤穿透肌层，但无淋巴结转移C１期：肿瘤未穿透肌层，但有淋巴结转移C２期：肿瘤穿透肠壁，并有淋巴结转移D期：有远隔脏器转移（四）转移途径直接蔓延在肠壁粘膜内，循淋巴管向肠管周径向肠壁深层浸润。与胃癌不同，沿肠管长轴方向的扩散相当有限，很少超过肿瘤上下缘3cm以外。穿透全层肠壁后可侵入邻接组织内或造成腹腔内种植性播散。淋巴转移转移次序是一般先进入肿瘤局部肠壁脂垂的肠壁淋巴结，然后进入沿边缘动脉与结肠平行的结肠旁淋巴结，再进入沿病变肠段系膜血管的中间淋巴结，最后达血管蒂根部的中央淋巴结。血行播散以循门静脉转移至肝最为常见，其次为肺转移。种植性转移穿透浆膜后癌细胞可脱落至腹腔内其他脏器表面造成种植性转移。尤以印戒细胞癌更多见。临床表现大肠癌起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后出现下列临床表现．（一）排便习惯与粪便性状改变（二）腹痛（三）腹部肿块（四）直肠肿块（五）全身情况（一）排便习惯与粪便性状改变常为本病最早出现的症状．多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重．有时表现为顽固性便秘，大便形状变细．也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显粘液脓血，多见于右侧大肠癌．（二）腹痛是本病的早期症状，多见于右侧大肠癌．表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹／中上腹．因病变可使胃结肠反射加强，则出现餐后腹痛．大肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛．（三）腹部肿块肿块位置取决于癌的部位，提示已届中晚期．（四）直肠肿块因大肠癌位于直肠者占半数以上，故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法．多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性粘液．（五）全身情况可有贫血，低热，多见于右侧大肠癌．晚期患者有进行性消瘦，恶病质，腹水等．并发症见于晚期，主要有肠梗阻，肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症．左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因．临床表现总结（1）左侧结肠癌由于乙状结肠腔最狭小，而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。腹胀、腹痛、腹鸣较明显。癌肿溃破可使大便表面粘附血液和粘液，有时便鲜血。早期常易误诊为单纯性便秘。（2）右半结肠癌主要表现为消化不良、右上腹不适、大便不规则、腹痛及腹部肿块，病情逐渐发展，出现进行性贫血、消瘦、发热等，常易误诊为结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、克罗恩病及胆囊炎等。（3）直肠癌主要表现为大便次数增多，有排便不清感觉。粪便变细，并带有血液及粘液。如癌肿侵犯骶丛神经，可出现剧痛，晚期可出现肠梗阻。癌肿可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。（4）肛门癌主要表现为便血及排便时疼痛。癌肿侵犯肛门括约肌，可引起大便失禁。右、左半结肠癌有何不同特点?右半结肠发生于胚胎的中原肠，血液由肠系膜上动脉供应，静脉血经肠系膜上静脉主要回流入右半肝，故右半结肠癌多转移到右半肝.左半结肠发生于胚胎后原肠，血液由肠系膜下动脉供应，静脉血经由肠系膜下静脉进入脾静脉，再经门静脉到左半肝，故左半结肠癌比较易发生左半肝转移。右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张，生理功能是吸收水、电解质及部分葡萄糖，肠内容物多呈液态或半液态，所以右半结肠癌不易发生肠梗阻左半结肠肠腔狭小，生理功能主要是吸收水分及贮存大便，所以肠内容物成形且较干硬呈半固态。原发癌肿多为浸润型硬癌，环状生长，故左半结肠癌临床上有近一半的病人表现为肠梗阻。而这种肠梗阻的出现往往是渐进性的，病变早期仅有大便习惯改变，随着病情的发展，环状生长的肿瘤导致肠腔缩窄而出现便秘症状。尔后缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动增强，故便秘后又可出现腹泻，常为两者交替出现。肿瘤再进一步发展引起完全性肠梗阻，临床上表现为恶心呕吐、腹胀、痉挛性腹痛、肠鸣音亢进及无排便排气等症状。右、左半结肠癌有何不同特点?（续）右半结肠血供丰富，结肠癌肿生长快，瘤体大，故80％的病人可于右腹部触及肿块，回盲部肿块尤为常见。由于癌肿侵及血管，常发生中央性缺血性坏死脱落，导致溃烂出血。早期出血不多时表现为大便隐血，以后出血渐多，大便呈暗红或酱色。癌性溃疡继发感染，致肠粘液分泌增加，临床上出现粘液血便及贫血。左半结肠患者因肿瘤坏死继发出血，可出现粘液血便或血便，但量一般较少，且血与大便相混合，色泽呈暗红或鲜红色，大出血者少见。右半结肠癌早期约70％一80％的病人常有饭后右侧腹部隐痛和胀痛，活动加剧，偶尔为阵发性，出现类似慢性胆囊炎或胃十二指肠溃疡、慢性阑尾炎等症状，易造成误诊。癌肿中心性坏死继发感染，毒血症状显著，临床上常表现为消瘦、虚弱、食欲减退、发热等全身中毒症状。左半结肠癌在早期就可出现大便改变