中医急诊学

一、总论1.《伤寒论》奠定了中医急诊学六经辩证救治的理论体系。2.急诊治疗的基本原则：明辨虚实，权治缓急；动态观察，辩证救治；已病防变，随证救治。3.急诊治疗三法：扶正法，祛邪法，扶正祛邪法。4.虚实辨证：⑴虚证：多见于重病或久病而突发，多见于高龄体虚之人，临床可见面色苍白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚至四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红等，舌苔或薄白，或白腻，或无苔等，脉象以虚脉为主。在临床上又可进行不足、虚衰、亡脱等之类模糊定性的描述。实证：多见于体壮之人，发病较急或病势较盛，临床可见高热烦躁，神昏谵语，便秘腹满，舌质苍老，舌苔黄燥，脉实。⑵常见虚实证的危证实例：实证：邪闭窍阻，痰壅气盛，湿浊中阻，水气凌心，肝阳动风，热毒壅盛。虚证：心阳暴脱，肺气衰竭，肾气欲绝，肝阴耗伤，胃气衰败。二、脱证：是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。西医学各类休克可参照本病救治。1.鉴别诊断要点：①神昏：以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。②厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征，实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥、脱可以同时出现。③中风：发病年龄多在40岁以上，急性起病，以突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。2.辩证救治：①气脱：面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。证机概要：真气亏虚，散乱欲脱。方药：独参汤。②阴脱：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。证机概要:真阴枯竭，虚阳欲脱。方药：生脉散。③阳脱：突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤。证机概要：真阳欲脱。方药：参附汤。3.综合诊疗：①真阴亏少，虚阳上亢，进而引动肝风而出现面色潮红，眩晕头痛，耳鸣，四肢颤动，甚至昏仆，偏瘫，失语，舌红少苔，脉弦细。方药：大定风珠。②邪毒内陷，血热妄行，清宫不宁，元神不安，证见壮热烦躁，呕、咯、尿血，舌绛脉数者，应清热解毒凉血安神，以神犀丹主之。③真阴亏耗，津液虚少，证见烦躁不安，口干欲饮，尿少便秘，舌红而干，脉细数者，应养阴润燥，生津止渴，以滋阴生脉散治之。④肾脏真阳衰竭，浊阴上泛，证见面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微，应温肾泄浊，以济生肾气丸口服，并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎煎水保留灌肠。4.（补充）休克发病机制：⑴血容量急剧减少→静脉回流减少；心输出量减少；组织灌流量不足。⑵心泵功能障碍→心输出量急剧减少；微循环灌注流量不足。⑶血管容量扩张→微循环淤血；回心血量减少；有效循环血量减少。5.（补充）休克分类：按病因：①低血容量性休克；②心源性休克；③感染性休克；④神经源性休克；⑤过敏性休克。按血动力分：①低容量性休克；②心源性休克；③分布性休克；④梗阻性休克。分期：Ⅰ缺血期（代偿期）；Ⅱ淤血期；Ⅲ弥散性血管内凝血DIC（失代偿期）；Ⅳ器官功能衰竭期。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为可逆性休克。6.实现有效灌流的基础：a需要足够血量b需要正常血管舒缩功能c需要正常心泵功能三、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是多种原因引起的急性呼衰，临床上以进行性呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。其早期为急性肺损伤（ALI），晚期发展为多脏器功能障碍综合征（MODS）甚至多脏器功能衰竭（MOF）。1.疾病诊断要点：①急性起病，在直接或间接肺损伤后24—48小时内发病。②常规吸氧后，低氧血症难以纠正。③肺部体征无特异，急性期双肺可闻及湿罗音，或呼吸音低。④早起病变以间质为主，胸部X片常无异常表现，病情进展后可有实变，表现为双肺影普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。2.证后诊断要点：早期实证可表现为两种不同的证候即气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或焦燥，脉象沉实。方药：犀角地黄汤合承气汤类方。中期虚实夹杂证，既有正气不足的一面，更有邪气亢盛之象。汗出渐多，呼吸急促，但神疲倦怠，四末不温，舌质逐渐变淡，腻苔及水滑苔渐现，脉象出现虚脉。方药：生脉散与犀角地黄汤合方。极期正脱邪退，出现一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促，神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡苔白润，脉微弱；或突然大汗不止，或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。方药：生脉散合参附汤。3.机械通气治疗：⑴目标：保持适当的氧分压和氧饱和度，预防机械通气相关损伤，有利于组织的愈合。⑵通气模式：压力目标型通气；⑶进行动态呼吸监测；⑷通气参数：潮气量5-8ml/kg体重，PEEP足以防止肺泡萎陷，到适量的氧合指数（PaO2/FiO2）；平台压不应超过20-25mmHg;延长吸气时，直至反比通气。四、神昏1..神昏病名首载于宋代《许叔微医案》2.疾病诊断要点：①病史：患者常有外感热病及内伤杂病史（如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴）②发病特点：出现在多种疾病的危重阶段突发或在疾病发展过程中逐渐出现。③神识不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗。苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力，细弱。4.证候诊断要点：⑴邪毒内闭：神昏，高热，烦躁，二便秘结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力；治法：清热化痰，开闭醒神；方药：菖蒲郁金汤加减。成药：安宫牛黄丸。⑵内闭外脱：神昏，面色苍白，身热肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒手遗尿，汗出黏冷，舌红或淡红，脉沉伏，虚数无力，或脉微欲绝；治法：开窍通闭，回阳固脱；方药：回阳救逆汤加减。⑶脱证：a.亡阴：神志不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。治法：救阴敛阳，固脱醒神。方药：冯氏全真一气汤加减。b.亡阳：昏聩不语，面白唇紫，气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。治法：回阳固脱。方药：陶氏回阳救急汤加减。临证可见：①扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、淤血阻窍等证型；②蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型；③败神：多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。五、猝死1.临床特征：意识丧失，呼吸微弱或消失，打动脉搏动消失，瞳孔散大。2.心电图和心电监护仪上多表现为室性自主心律，或心室颤动（最多见），电-机械分离，或心室停搏。3.基础心肺复苏（CPR）：⑴畅通气道：双手提颏法和仰头举颏法。如有颈髓损伤应采取拉颏法。气道打开标志：下颌与耳垂连线垂直于地面。⑵人工呼吸：每次通气量不得大于1200ml。人工呼吸有效的判断标准：①吹气时患者胸廓升高，不吹气时复原；②吹气人感觉气道阻力上升；③在吹气间听到或感到患者有呼出的气流。⑶人工胸外按压：①掌根按压部位：前正中线与两乳头连线的交点处；②频率：100次/分钟；深度：4-5cm；心脏按压与人工呼吸比例：30:2。④人工胸外按压有效的判断标准：a.可扪及颈动脉或股动脉搏；b.紫绀消失，口唇转红润；c.昏迷的深度变浅，可出现挣扎，反射开始恢复；d.瞳孔开始缩小；e.呼吸开始恢复；f.收缩压＞60mmHg，舒张压＞40mmHg。六、高热1.病症诊断要点：以高热为主，体温超过39℃，脉数为主要诊断要点。2.证候诊断要点：①抓住虚实：临床以实证多见，热势急迫，多持续不解，烦渴面赤，尿黄便干，舌红脉实；虚证多见热势缓进，多有波动，气短懒言，尿清便溏，脉象多虚。②区别表里：表证多见恶寒发热，鼻塞流涕，苔薄，脉浮数；里证则见烦渴便干，脉沉数，多半脏腑见证。③审清标本：即明确高热之病机，邪、毒、热三者之主从顺逆。毒随邪入，热乃毒生，邪毒为本，发热是标；热毒内陷，耗气动血，症见吐衄发斑，则热毒为本，出血是标。④详察传变：外感高热多六经、卫气营血传变，内伤高热则多按脏腑传变。3.鉴别诊断要点：假热证：病人自觉发热，倦怠乏力，心烦躁扰，第二个中医急诊学》*中医急诊学的特点：病性的急危性；征候的整合性；病机的衡动性。*中医急诊的基本治疗原则：明辨虚实，权治缓急；动态观察，辨证救治；已病防治，随证救治。*脱证：因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。多脏器功能障碍综合征（MODS）：由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及各种休克所引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症状群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生的功能障碍或功能衰竭。*急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：发生于严重感染、休克、创伤以及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。*神昏：由多种病证引起的心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。*猝死：各种内外因素导致心之藏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，心搏接近停止或刚刚停止跳动而表现为发病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列临床病象的危重疾病。高热：集体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温升高为主症的常见急症。包括外感高热与内伤高热。心衰：心体受损，藏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力运血行气所导致的常见危重急症。肺衰：由于肺之藏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，百脉不畅而引起的急危重症。*肾衰：肾体受损，藏真衰竭，阴液不化，五液失司，开合失职而引起水津代谢失常，溺毒入血，壅塞三焦的急危重症。醉酒：急性酒精中毒是由于饮入过量的酒精后所引起中枢神经兴奋或抑制状态，俗称醉酒。*中风：中风是以突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语偏身麻木为主症，并且有起病急、变化快的特点，为好发于中老年人的一种常见病。*痉证：痉证是指由于筋脉失养所引起的以项背强急、四肢抽搐、甚至角弓反张为主要特征的内科常见病。*猝心痛：猝心痛发作突然，以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射为特点，为心系急症。真心痛：疼痛剧烈，多伴汗出、焦虑，持续时间较长超过15分钟以上者成为真心痛。心悸：心悸是由于气血阴阳亏虚，或水饮瘀血停滞，心脉不畅，心失所养，而引起的以心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要表现的病证。西医各种心血管疾患、部分神经症和一些药物引起的心律失常可参照心悸救治。*哮病：哮病是以哮鸣有声，气促胸闷，甚则喘息不能平卧，为临床表现的一类疾病。*风温肺热病：肺热病与风温病的合称，以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现，属于中医外感热病的范畴。中暑：中暑是指在长夏季节，感受暑热之邪，伤气耗津而骤然发生的以高热、汗出、烦渴、乏力或神昏、抽搐等为主要临床表现的急性热病。*疫毒痢：疫毒痢是以发病急骤，高热，下痢脓血，腹痛剧烈，里急后重，甚或神昏、抽搐、厥脱等为临床表现的，并且具有传染性的急性危重病症。急黄：急黄是以突然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁，甚则神昏谵语，吐衄，便血，或肌肤斑疹为临床表现的一类急危重症，属黄疸之重症。急性胆胀：急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症。*头面痛：头面痛是由于外感或内伤而引起的以单侧颜面部发作性猝痛为特征的内科急症，其特点是单侧颜面反复发作的疼痛，疼痛呈现刺痛、胀痛，多在白天发作，发作前常有诱因，以进食、讲话、洗脸等动作为诱因者多见。*急性脾心痛：多因暴食诱发，以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。暴吐：邪毒犯胃，胃气不宁，暴逆上冲而引起的急性呕吐的病证。西医学的幽门梗阻、急性胃炎以及颅内压升高的其他疾病所致急性呕吐，均可参考暴吐。暴泻：以突然