尘肺病诊疗方案

尘肺病诊疗方案尘肺病又称肺尘埃沉着病，是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺按其吸入粉尘的种类不同，可分为无机尘肺和有机尘肺。在生产劳动中吸入无机粉尘所致的尘肺，称为无机尘肺。吸入有机粉尘所致的尘肺称为有机尘肺，如棉尘肺、农民肺等。按2013年颁布的国家职业病分类和目录职业性尘肺病包括：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病。一、病因1.生产性环境中很少有单纯石英粉尘存在，通常是多种粉尘存在，应考虑混合粉尘会有联合作用。2.作业人员的个体因素和健康状况对尘肺发生也起一定作用。3.粉尘中游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病变越严重。4.矽肺发生病变程度与肺内粉尘蓄积量有关，蓄积量主要取决于粉尘的浓度、分散度，接尘时间和防护措施。粉尘浓度越高，分散度越大，接尘工龄越长，防护措施差，吸入并蓄积在肺内的粉尘量越大，越易发生矽肺，病情越严重。二、临床表现（一）尘肺病无特异性的临床症状，其临床表现多与合并症有关。1.咳嗽早期尘肺患者咳嗽多不明显，但随着病程的进展，患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。2.咳痰咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。3.胸痛尘肺患者常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。4.呼吸困难随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。5.咯血多见于合并结核，单纯尘肺病可由于呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，痰中带少量血丝，也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使咯血增多。6.其他除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见有消化功能退。（二）体征早期患者一般状态尚好，晚期则营养欠佳。晚期患者，特别是并发肺结核或肺部感染时，肺部可听到啰音。有肺气肿、气胸、肺源性心脏病时，可出现相应的体征。（三）X线表现接触石英粉尘，特别是吸入高浓度石英粉尘所致典型矽肺的X线表现是首先在两上肺野出现圆形小阴影。两侧基本对称，以外侧更为明显。但肺尖不受累及，如肺尖出现阴影则并发肺结核的可能性较大。随病情的发展，除两上肺野外，中、下肺野也出现圆形小阴影，肺内小阴影增多、变大，密集度增高。严重的病例，两肺密集阴影，恰似漫天风雪（暴雪状）。随小阴影的增多，肺纹理发生变形、中断，直至不能辨认。大阴影经过几年的演变，有向肺门和纵隔移动的趋势，并有肺门上抬，肺下部气肿加重，残留的肺纹拉直呈垂柳样。在肺的周边部可见疤性肺气肿，其间有残留的肺段间隔线。在接触高浓度的石英粉尘、病情严重的病例，可因矽结节中心坏死后发生矽结节钙化，并常伴有肺门淋巴结蛋壳样钙化。在出现矽结节钙化后，病情常变缓和，可多年处于稳定状态。三、诊断按国家职业卫生标准标准GBZ70-2015《尘肺病的诊断》标准进行。1.诊断原则根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片表现作为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查、职业健康检查资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片，方可诊断。劳动者的临床表现和实验室检查符合尘肺病特征，没有证据否定其与接触粉尘之间必然联系的应当诊断为尘肺病。2.诊断分级有下列表现之一者尘肺壹期：1.有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区；2.接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区，或小阴影密集度达到0/1,分布范围至少达到2个肺区，同时出现胸膜斑。有下列表现之一者尘肺贰期：1.有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。2.接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。有下列表现之一者尘肺叁期：1.有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm；2.有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；3.有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影；4.接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。尘肺病诊断结论的表述是：具体尘肺病名称+期别，如矽肺壹期、煤工尘肺贰期等。四、鉴别诊断尘肺病的鉴别诊断主要是排除其他类似尘肺X线表现的其他常见疾病，主要是：1.肺结核结核是尘肺常见的并发症，正确的诊断对尘肺病的治疗和预后有重要意义。活动性肺结核临床上多有明显的结核中毒症状，如疲乏无力，不同程度的发热、盗汗、心悸、食欲不振。一般以长期、低热多见。急性血行播散性肺结核在X线胸片上可表现为全肺均匀一致的散在结节，类似二期矽肺的X线改变。诊断依据详细的临床病史和体检，患者有明显的症状，发热呈高热弛张型。实验室检查可见红细胞沉降率增快，结核菌素试验（PPD）呈强阳性反应，痰结核菌涂片及培养为结核感染的直接证据。2.肺癌肺癌在尘肺中的重要性不仅是鉴别诊断，更重要的是粉尘接触可引起肺癌，且矽尘也被认为是人类致癌物。尘肺病和肺癌的鉴别诊断除临床症状外，主要是X线胸片上大阴影的鉴别。根据肿瘤的发生部位可分为中央型、周围型和弥漫型。典型中央型的X线表现为向肺内突出的肺门肿块，在突变的后期肿块常包括转移的淋巴结，还可合并阻塞性肺炎和肺不张。周围型主要表现为肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘呈分叶状有细小的毛刺，肿块内很少有钙化。弥漫型多见于支气管肺泡细胞癌，在两肺形成广泛的结节性或浸润性病变。结节的大小多在1～5mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向。其在两肺内的分布常不对称和不均匀，在一部分肺内病变较密集，当融合时病灶内有支气管空气征。CT对发现密度较低及处于隐蔽部位如心脏旁、脊柱旁的肿瘤有一定价值，对隐性肺癌的发现也有帮助。实验室痰脱落细胞学检查：应多次送检以提高阳性率。胸腔积液检查多呈血性，可找到肿瘤细胞。纤维支气管镜检查和肺活体组织病理检查可得到确诊。五、并发症1.呼吸系统感染主要是肺感染，包括曲菌感染，是尘肺患者常见的并发症。2.肺结核国内报道矽尘作业工人合并结核15-60%。3.自发性气胸为肺组织和脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔形成气胸。4.肺癌及胸膜间皮瘤主要见于石棉作业工人及石棉肺患者。5.慢性肺源性肺心病见于部分晚期患者，这是因为慢性支气管炎使气道狭窄，通气阻力增加，产生阻塞性肺气肿，肺动脉压升高，而致慢性肺心病。6.呼吸衰竭上呼吸道及肺部感染、气胸等诱因是导致发生失代偿性呼吸衰竭的主要原因，滥用镇静及安眠类药物也是导致尘肺患者呼吸哀竭的原因之一。六、治疗方案尘肺的治疗是脱离粉尘污染环境，治疗和预防各种并发症为主，防止并发症会延缓尘肺的进展。目前尘肺病强调早期治疗、综合治理，包括：（一）基础治疗：营养、运动康复、氧疗等。（二）抗肺部纤维化药物治疗：临床证明汉防己甲素、克矽平、尼达尼布、吡非尼酮、磷酸哌喳、柠檬酸铝等有不同程度抑制肺纤维化的作用。（三）肺泡灌洗治疗其原理是可直接将潴留在肺内的粉尘颗粒及周围的“吞尘细胞”释放出的刺激纤维化增生因子等清除，起到病因治疗的作用，以减轻临床症状，延缓病情发展，延长患者寿命，提高生活质量，是目前有效的治疗方法。因为尘肺病主要是肺组织弥漫性纤维化，其纤维化是不可逆的，所以治疗主要目的是阻止延缓其纤维化进一步发展，防治并发症出现。目前，国内肺泡灌洗治疗分两种方法，包括全麻下肺泡灌大容量洗术和纤维支气管镜下肺泡灌治疗术（BAL）。1.全麻下肺泡大容量灌洗术大多数省份的职防院所开展多年，国内技术成熟，适应症包括：（1）年龄65岁以下、无活动性肺结核、肺大泡、心脏病或其它实质脏器疾病的各期尘肺煤工尘肺、矽肺、铸工尘肺、电焊工尘肺、水泥尘肺等各种无机粉尘所致的各期尘肺及肺内粉尘沉着症。尘肺各期均有适应症。（2）肺泡蛋白沉积症。（3）黏液黏稠症。（4）慢性非局限性化脓性支气管扩张症。（5）慢性以痰栓阻塞为主的感染性支气管炎。（6）吸入性肺炎（含吸入粉末或液体状异物的清除）。（7）放射性粉尘吸入。2.另一种方法就是应用纤维支气管镜在局麻下灌洗，是在纤维支气管镜检查基础上发展起来的一项新技术。这种方法优点较多，是国内近年开展的新项目，技术难度相对较大，其特点是：（1）提高了治疗的安全性，因患者处于清醒状态，随时可以和患者交流，在术中如果有意外可随时停止治疗。（2）节省医疗费用明显，每个患者比全麻下肺泡大容量灌洗术节省费用6000—8000元。（3）拓宽了尘肺灌洗治疗的适应症，对叁期尘肺或有些合并症不能进行全麻下灌洗的部分患者，可以进行应用纤维支气管镜局麻下肺泡大容量灌洗治疗。3.技术方案：（1）依据国家《职业病分类和目录》，尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据GBZ70《尘肺病的诊断》和GBZ25《尘肺病理诊断标准》可以诊断的尘肺病。（2）住院完善相关检查，评估心、肺功能，掌握适应症，进行麻醉。（3）全麻下灌洗在手术室进行，利用双腔管插管单侧肺灌洗。一般灌洗液为37度生理盐水6000ml至20000ml之间，视患者肺功能和顺应性不同，直至灌洗液清亮为目标。（4）气管镜下灌洗在肺灌洗室进行，应用纤维支气管镜在左右肺18段依次进行肺泡灌洗，一般灌洗液为37度生理盐水4000ml至10000ml之间，视患者肺功能和顺应性不同，直至灌洗液清亮为目标。4.手术效果评价（1）改善症状，肺灌洗术后当时病人即可感到呼吸通畅，胸闷、胸痛、气短好转或消失，每3年1～3次疗效巩固。（2）体质、体力恢复，感冒、上呼吸道感染次数有所减少。（3）对在岗期间和离岗时的劳动者肺部粉尘被清除明显。（4）气道阻力，呼吸功能明显改善，动脉血氧分压有所提高。（四）对症支持治疗：消炎、止咳化痰、解痉平喘、增强抵抗力、改善循环、抗氧自由基等药物治疗，可改善症状，减少其他并发症。（五）并发症的治疗，视不同的并发症进行。（具体用药详见临床路径）