中医急诊学重点复习

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资源描述

一、总论1.《伤寒论》奠定了中医急诊学六经辩证救治的理论体系。2.急诊治疗的基本原则:明辨虚实,权治缓急;动态观察,辩证救治;已病防变,随证救治。3.急诊治疗三法:扶正法,祛邪法,扶正祛邪法。4.虚实辨证:⑴虚证:多见于重病或久病而突发,多见于高龄体虚之人,临床可见面色苍白,大汗淋漓,形寒肢冷,甚至四肢厥冷,心悸怔忡,精神萎靡,舌质或胖或瘦,或淡嫩,或嫩红等,舌苔或薄白,或白腻,或无苔等,脉象以虚脉为主。在临床上又可进行不足、虚衰、亡脱等之类模糊定性的描述。实证:多见于体壮之人,发病较急或病势较盛,临床可见高热烦躁,神昏谵语,便秘腹满,舌质苍老,舌苔黄燥,脉实。⑵常见虚实证的危证实例:实证:邪闭窍阻,痰壅气盛,湿浊中阻,水气凌心,肝阳动风,热毒壅盛。虚证:心阳暴脱,肺气衰竭,肾气欲绝,肝阴耗伤,胃气衰败。二、脱证:是因邪毒侵扰,脏腑败伤,气血受损,阴阳互不维系而致的以突然汗出,目合口开,二便自遗,甚则神昏为主要表现的急危病证。西医学各类休克可参照本病救治。1.鉴别诊断要点:①神昏:以神志不清为特征。可突然出现,更常见于慢性疾病中渐次出现,多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头昏,恶心,呕吐,心慌,气急,肢麻,偏瘫,尿少,尿闭,浮肿等症状。②厥证:以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷,面色苍白,但短期内可逐渐苏醒为特征,实证居多。脱证常有大汗淋漓,目合口开,二便失禁,脉微或伏,不一定有昏仆,四肢厥冷。厥、脱可以同时出现。③中风:发病年龄多在40岁以上,急性起病,以突然昏仆,半身不遂,言语不利,口舌歪斜为主症。2.辩证救治:①气脱:面色苍白,神志淡漠,声低息微,倦怠乏力,汗漏不止,四肢微冷,舌淡,苔白润,脉微弱。证机概要:真气亏虚,散乱欲脱。方药:独参汤。②阴脱:神情恍惚或烦躁不安,面色潮红,心烦潮热,口干欲饮,便秘少尿,皮肤干燥而皱,舌红而干,脉微细数。证机概要:真阴枯竭,虚阳欲脱。方药:生脉散。③阳脱:突然大汗不止或汗出如油,神情恍惚,心慌气促,声短息微,四肢逆冷,二便失禁,舌卷而颤。证机概要:真阳欲脱。方药:参附汤。3.综合诊疗:①真阴亏少,虚阳上亢,进而引动肝风而出现面色潮红,眩晕头痛,耳鸣,四肢颤动,甚至昏仆,偏瘫,失语,舌红少苔,脉弦细。方药:大定风珠。②邪毒内陷,血热妄行,清宫不宁,元神不安,证见壮热烦躁,呕、咯、尿血,舌绛脉数者,应清热解毒凉血安神,以神犀丹主之。③真阴亏耗,津液虚少,证见烦躁不安,口干欲饮,尿少便秘,舌红而干,脉细数者,应养阴润燥,生津止渴,以滋阴生脉散治之。④肾脏真阳衰竭,浊阴上泛,证见面色黧黑,恶心,呕吐,浮肿,尿少甚至无尿,舌淡胖,苔水滑,脉沉细微,应温肾泄浊,以济生肾气丸口服,并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎煎水保留灌肠。4.(补充)休克发病机制:⑴血容量急剧减少→静脉回流减少;心输出量减少;组织灌流量不足。⑵心泵功能障碍→心输出量急剧减少;微循环灌注流量不足。⑶血管容量扩张→微循环淤血;回心血量减少;有效循环血量减少。5.(补充)休克分类:按病因:①低血容量性休克;②心源性休克;③感染性休克;④神经源性休克;⑤过敏性休克。按血动力分:①低容量性休克;②心源性休克;③分布性休克;④梗阻性休克。分期:Ⅰ缺血期(代偿期);Ⅱ淤血期;Ⅲ弥散性血管内凝血DIC(失代偿期);Ⅳ器官功能衰竭期。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为可逆性休克。6.实现有效灌流的基础:a需要足够血量b需要正常血管舒缩功能c需要正常心泵功能三、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是多种原因引起的急性呼衰,临床上以进行性呼吸窘迫,顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。其早期为急性肺损伤(ALI),晚期发展为多脏器功能障碍综合征(MODS)甚至多脏器功能衰竭(MOF)。1.疾病诊断要点:①急性起病,在直接或间接肺损伤后24—48小时内发病。②常规吸氧后,低氧血症难以纠正。③肺部体征无特异,急性期双肺可闻及湿罗音,或呼吸音低。④早起病变以间质为主,胸部X片常无异常表现,病情进展后可有实变,表现为双肺影普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在片状密度增高影,即弥漫性肺浸润影。2.证后诊断要点:早期实证可表现为两种不同的证候即气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促,壮热躁动,或呕血便血,或大便秘结,或腹胀,神昏谵语,舌红或红绛或紫暗,舌苔厚腻或焦燥,脉象沉实。方药:犀角地黄汤合承气汤类方。中期虚实夹杂证,既有正气不足的一面,更有邪气亢盛之象。汗出渐多,呼吸急促,但神疲倦怠,四末不温,舌质逐渐变淡,腻苔及水滑苔渐现,脉象出现虚脉。方药:生脉散与犀角地黄汤合方。极期正脱邪退,出现一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促,神志淡漠,声低息微,汗漏不止,四肢微冷,舌淡苔白润,脉微弱;或突然大汗不止,或汗出如油,神情恍惚,四肢逆冷,两便失禁,舌卷而颤,脉微欲绝。方药:生脉散合参附汤。3.机械通气治疗:⑴目标:保持适当的氧分压和氧饱和度,预防机械通气相关损伤,有利于组织的愈合。⑵通气模式:压力目标型通气;⑶进行动态呼吸监测;⑷通气参数:潮气量5-8ml/kg体重,PEEP足以防止肺泡萎陷,达到适量的氧合指数(PaO2/FiO2);平台压不应超过20-25mmHg;延长吸气时间,直至反比通气。四、神昏1..神昏病名首载于宋代《许叔微医案》2.疾病诊断要点:①病史:患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴)②发病特点:出现在多种疾病的危重阶段突发或在疾病发展过程中逐渐出现。③神识不清,可伴见抽搐,喉中痰鸣,瞳仁或小或大,口唇紫绀,舌质红或紫暗。苔黄焦燥起刺,或白腻,或见少苔,脉象以沉实、弦滑、数为主,或大而无力,细弱。4.证候诊断要点:⑴邪毒内闭:神昏,高热,烦躁,二便秘结,舌红或绛,苔厚腻或黄或白,脉沉实有力;治法:清热化痰,开闭醒神;方药:菖蒲郁金汤加减。成药:安宫牛黄丸。⑵内闭外脱:神昏,面色苍白,身热肢厥,呼吸气粗,目闭口开,撒手遗尿,汗出黏冷,舌红或淡红,脉沉伏,虚数无力,或脉微欲绝;治法:开窍通闭,回阳固脱;方药:回阳救逆汤加减。⑶脱证:a.亡阴:神志不清,皮肤干皱,口唇无华,面色苍白,或面红身热,目陷睛迷,自汗肤冷,气息低微,舌淡或绛,少苔,脉芤或细数或结代。治法:救阴敛阳,固脱醒神。方药:冯氏全真一气汤加减。b.亡阳:昏聩不语,面白唇紫,气息微弱,冷汗淋漓,四肢厥逆,二便失禁,舌淡润暗,脉微细欲绝。治法:回阳固脱。方药:陶氏回阳救急汤加减。临证可见:①扰神:多见于邪陷心包、腑热熏蒸、淤血阻窍等证型;②蒙神:多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型;③败神:多见于阴竭阳脱的证型,呈现病性由实到虚,病情由轻到重的发展过程。五、猝死1.临床特征:意识丧失,呼吸微弱或消失,打动脉搏动消失,瞳孔散大。2.心电图和心电监护仪上多表现为室性自主心律,或心室颤动(最多见),电-机械分离,或心室停搏。3.基础心肺复苏(CPR):⑴畅通气道:双手提颏法和仰头举颏法。如有颈髓损伤应采取拉颏法。气道打开标志:下颌与耳垂连线垂直于地面。⑵人工呼吸:每次通气量不得大于1200ml。人工呼吸有效的判断标准:①吹气时患者胸廓升高,不吹气时复原;②吹气人感觉气道阻力上升;③在吹气间歇听到或感到患者有呼出的气流。⑶人工胸外按压:①掌根按压部位:前正中线与两乳头连线的交点处;②频率:100次/分钟;深度:4-5cm;心脏按压与人工呼吸比例:30:2。④人工胸外按压有效的判断标准:a.可扪及颈动脉或股动脉搏动;b.紫绀消失,口唇转红润;c.昏迷的深度变浅,可出现挣扎,反射开始恢复;d.瞳孔开始缩小;e.呼吸开始恢复;f.收缩压>60mmHg,舒张压>40mmHg。六、高热1.病症诊断要点:以高热为主,体温超过39℃,脉数为主要诊断要点。2.证候诊断要点:①抓住虚实:临床以实证多见,热势急迫,多持续不解,烦渴面赤,尿黄便干,舌红脉实;虚证多见热势缓进,多有波动,气短懒言,尿清便溏,脉象多虚。②区别表里:表证多见恶寒发热,鼻塞流涕,苔薄,脉浮数;里证则见烦渴便干,脉沉数,多半脏腑见证。③审清标本:即明确高热之病机,邪、毒、热三者之主从顺逆。毒随邪入,热乃毒生,邪毒为本,发热是标;热毒内陷,耗气动血,症见吐衄发斑,则热毒为本,出血是标。④详察传变:外感高热多六经、卫气营血传变,内伤高热则多按脏腑传变。3.鉴别诊断要点:假热证:病人自觉发热,倦怠乏力,心烦躁扰,

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