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慢性肾衰竭概述慢性肾衰：CRF（chronicrenalfailure）见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征，又称尿毒症。可逆性加剧因素未能纠正，可使肾功能加速恶化我国对慢性肾衰的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1正常≥90代偿期50~802肾功能轻度下降60～89失代偿25~503肾功能中度下降30～59肾衰竭10~254肾功能重度下降15～29尿毒症105肾衰竭15或透析【病因】原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病慢性肾炎是我国最常见的病因糖尿病肾病是国外最常见的病因任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰【发病机制】慢性肾衰进行性恶化的机制：1、健存肾单位学说：肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化（三高）肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期2、矫枉失衡学说：3、ATⅡ→肾小球毛细血管压力增高→促进肾小球硬化→蛋白滤出增多（蛋白尿）→肾功能进行性恶化4、遗传：ACE基因与肾功能减退的速度有重要关系尿毒症各种症状的发生机制：水电酸碱失衡尿毒症毒素内分泌障碍【临床表现】残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等【临床表现】腹胀、恶心呕吐、腹泻2、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行促红C生成素（EPO）减少为主要原因出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关可能是毒素引起的，透析可迅速纠正白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善【临床表现】3、心血管系统：是肾衰最常见的死因高血压：大部分病人有不同程度高血压容量依赖型＋肾素依赖型可引起动脉硬化、左室肥大、心衰心衰：常出现心肌病的表现水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性一般为晚期的表现动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生主要是由高脂血症和高血压所致【临床表现】4、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力：近端肌受累较常见透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。【临床表现】·5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等【临床表现】高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓6、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容透析不能改善8、内分泌失调：由肾生成的激素下降在肾降解的激素可上升9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显【临床表现】10、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损发生痛风性关节炎的少见【临床表现】二、水、电、酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸【临床表现】5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱【诊断要点】1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析早期容易，影像学和活检危险小而意义大晚期困难1、肾衰的诊断：2、病因诊断：3、寻找促使肾衰竭恶化的因素：血容量不足：使GRF下降，常见于水钠丢失者，有体位性低BP、心动过速感染：常见是呼吸道感染，败血症伴低血压对慢肾衰影响尤大尿路梗阻：最常见是尿路结石心衰和严重心律失常肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等急性应激状态：如严重创伤、大手术等高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化【诊断要点】【治疗要点】原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。分期描述GFR治疗计划1GFR正常或↑≥90诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2GFR轻度↓60～89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度↓30～59评价和治疗并发症4GFR严重↓15～29准备肾脏替代治疗5肾衰竭15或透析肾脏替代治疗一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整①量：GFR10～20：0.6k/kg.d5～10：0.45：0.3②高质量：以动物蛋白为主（60%）植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等）采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入③必须加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。（注意速度）（2）高热量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸【治疗要点】（4）其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水尿量＞1L/d而无水肿则不限水2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-Ⅰ或ARB3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗高尿酸血症一般不需治疗4、中医中药治疗【治疗要点】三、对症治疗（并发症治疗）1、水、电酸碱失衡：（1）水钠失衡：（2）代酸：轻者口服NaHCO31～2gtid重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱（3）钙、磷失调：①进餐时服碳酸钙2g.tid②血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化三醇（活性VitD3）口服【治疗要点】（4）高钾血症：①判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等②中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入③K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴；离子交换树脂口服经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）【治疗要点】2、心血管系统和肺：（1）高血压：降压药同一般高血压ACE-I应慎防高钾血症避免用减少肾血流量的药物降压不宜过快，过低必要时透析（2）高脂血症：（3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤（4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析（5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。【治疗要点】3、血液系统：主要是治疗贫血（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（2）应注意补充造血原料（3）可多次少量输血4、肾性骨病：骨化三醇[1,25(OH)2D3]5、消化系统：上消化道出血按常规处理6、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测【治疗要点】五、替代疗法：1、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能药物治疗无效便应选用：血液透析腹膜透析【治疗要点】2、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能患者几乎完全康复移植肾1年存活率85％，5年60％防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）【治疗要点】病例分析：赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿Ⅱ度。辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L；尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L,肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。初步诊断：慢性肾衰竭护理诊断：营养失调：低于机体需要量∕与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：1、评估病人营养状况2、说明合理饮食的重要性，取得患者合作3、给高热量，高维生素，优质低蛋白，高钙低磷饮食，钠、钾、水等视病情而定4、钠，钾摄入量根据血电解质来调节5、以麦淀粉为主食，碳水化合物占总量2∕3，其余用脂肪来补充，以防蛋白质分解6、注意食物的色、香、味俱全，提高食欲，提供舒适环境，少量多餐7、按医嘱给必需氨基酸（EAA）疗法或静脉补充营养，输入EAA应注意滴速；输液过程中若有恶心呕吐应给予止吐剂，同时减慢滴速，切勿在EAA中加入其他药物，以免引起不良反应；8、对恶心，呕吐明显者，按医嘱给止吐剂，并做好口腔护理9、监测血清电解质的变化，如血钾，钠，钙，磷，发现异常及时通知医生处理；密切观察高钾血症的征象，并限制含钾量高的食物的摄入；预防高钾血症的措施还有积极预防感染、及时纠正代谢性酸中毒、禁止输库血等。10、定期监测肾功能和营养状况，如BUN、Scr、血清清蛋白，血红蛋白等变化评价：经医护人员精心治疗及护理，病人肾功能有所恢复，清蛋白、血红蛋白升高，病人营养状况有所改善护理诊断：体液过多∕与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关预期结果：水肿减轻或消退，保持体液平衡护理措施：1、评估水、电解质，酸碱失衡情况2、准确记24h出入量3、测生命体征Bid，尤其是血压4、限制水、钠摄入，严格控制入液量，一般为前一天尿量＋500ml5、按医嘱给利尿剂和血管扩张剂，注意观察尿量、电解质失衡情况6、严密监测血电解质，如少尿或无尿、出现高钾血症，应执行下列措施：(1)严格限制钾的摄入(2)避免应用库血和含钾药物(3)按医嘱给葡萄糖酸钾静注(4)按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移(5)给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透7、高磷低钙的应限制含磷食物及口服降磷药物8、出现代酸按医嘱纠酸，应防止低钙抽搐9、密切观察下列病情变化，一旦出现应立即通知医生，并做好抢救及配合：（1）意识改变如嗜睡、谵妄、昏迷等。（2）有无酸中毒大呼吸，呼气有无尿臭味。（3）血压变化、心衰如肺底湿啰音、颈静脉怒张等及有无心包摩擦音。（4）呕吐物和排便的量、性质、有无消化道出血。（5）有无电解质紊乱，如低钾导致肌无力、肠胀气等；高钾致脉搏不规则、心律失常、肌无力、心电图改变等（6）贫血的进展，有无出血倾向。（7）准确记录出入量，尤其是尿量。（8）每日定时测量体重；密切观察液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、心率加快等。评价：经治疗和护理后，水肿减轻或消退。