2014慢性化脓性中耳炎手术安全及疗效系列研究

陈阳第四军医大学附属西京医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心2010，60例不同材料听骨链重建术的对比分析.中华耳科学杂志，8（3）：240-2432011，慢性化脓性中耳炎手术前后患者生活质量的调查分析.中华耳科学杂志，9（2）：195-1992012，鼓室硬化症与中耳胆脂瘤术中面神经暴露与暴露后面瘫的回顾分析.中华耳科学，10(4)：448-4502013，外伤性鼓膜穿孔和单纯型慢性化脓性中耳炎鼓膜成形术的疗效比较.中华耳科学，11（1）：41-442013，慢性化脓性中耳炎的二次手术和初次手术的听力疗效配对比较.中华耳科学，11（3）：428-4312014，经典WullsteinⅢ型鼓室成形术在慢性化脓性中耳炎手术中的应用分析.中国听力语言康复科学杂志，12（2）：95-982014，中耳胆脂瘤并发迷路瘘的术后听力回顾性研究.中国听力语言康复科学杂志（已接受）2014，鼓膜成形术术后听力改善及穿孔率的回顾性分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志（已接受）（一）鼓室硬化症与中耳胆脂瘤术中面神经暴露与处理的回顾分析中华耳科学杂志，2010材料：回顾分析2008-01至2011-01由术者施治的初次手术治疗的鼓室硬化症及胆脂瘤型中耳炎病例，诊断均由病理切片证实。按照手术记录共55例存在面神经暴露者纳入分析。面神经暴露共55例（55耳）纳入分析：鼓室硬化症14例，胆脂瘤型中耳炎41例。手术方法及面瘫处理55例患者均在全身麻醉下实施手术，均为耳后切口包括开放和闭合式鼓室成形术，以及乳突根治术术前合并面瘫者均同期行面神经减压术术后面瘫者均先予以保守治疗，保守治疗无效后行面神经减压术2011.12.28胆脂瘤开放成形PORP手术结果暴露部位鼓室段乳突段膝节膝节、鼓室段鼓室、乳突段鼓室硬化组12（85.7%）——1（7.1%）1（7.1%）——胆脂瘤组28（68.3%）6（14.6%）1（2.4%）5（12.2%）1（2.4%）术前面瘫患者例数暴露节段处理愈后鼓室硬化组1鼓室段减压术术前面瘫3级1个月，术后5月恢复正常胆脂瘤组4鼓室段减压术术前面瘫2级3年，术后完全恢复鼓室段减压术术前4级，6月完全恢复，但有联带运动乳突段减压术术前3级，术后Ⅱ级膝节、鼓室段减压术术前3级3天，1月完全恢复术后面瘫例数时间暴露节段HB分级处理愈后鼓室硬化组1例即发鼓室段Ⅱ激素、营养神经3周完全恢复1例2007术后3天鼓室段Ⅲ激素、营养神经10天无变化手术减压3月完全恢复胆脂瘤组1例2011术后5天鼓室段Ⅳ激素、营养神经3天后转为Ⅲ级3月完全恢复面瘫发生后11月术后面瘫分析即发型面瘫手术操作迟发型面瘫神经暴露吹风？物理因素（牵拉、热损伤、压迫）化学因素感染因素病毒细菌面神经暴露=罪魁祸首AsmaA等回顾研究10例医源性面瘫，发现仅1例存在鼓室段面神经暴露本组分析的55例术中面神经暴露，术后面瘫仅发生3例，仅占5.4%特殊病例：2007年12月手术，女性25岁，术后第3天出现面瘫，HBⅢ级，保守治疗10天无明显变化，遂行面神经减压术。复查手术录像证实：首次术中面神经水平段无暴露，膝状神经节有部分暴露。二次手术证明水平段骨管完整，开放后见面神经肿胀明显。。结论1.详实的手术记录需包括面神经的暴露部位和术中相关操作，有助于对术后面瘫处理的选择；2.明确的迟发型术后面瘫可以采取保守治疗，当面瘫不超过3级或者药物治疗后降到3级时预后良好，无需手术。3.问题：面神经电图检查是否有助于决策？（二）慢性化脓性中耳炎的二次手术和初次手术的听力疗效配对比较中华耳科学杂志，2013随访2011年前本人所施407例中耳手术中初次手术及再次手术比例再次手术原因OtolaryngolHeadNeckSurg,2006,134(3):443-450慢性化脓性中耳炎二次鼓室成形手术听力保存几率AurisNasusLarynx,2011,38(2):196-202.课题设计-配对病例对照研究回顾性分析纳入标准（术者、完整的随访资料）排除影响因素（病史、年龄、性别、术式、植入物）配对方法评价标准随访方式术后并发症配对方法1.在初次手术资料库中筛选相同性别、术式（单纯鼓室成形术或者鼓室成形并开放式乳突根治术）、听骨链重建方式（部分或完全人工听骨）的病例；2.病史时间相近（±5年）；3.年龄相近（±5年）；4.若有多例，将病例编号，按随机数字表抽取；听力评价标准Successfulhearingimprovement术后气骨导差ABG≤20dB手术前后气导增益ACG≥dBAurisNasusLarynx,2011,38(2):196-202.Otolory&Neurotology,2007,28(4):492-498.配对结果二次手术原因统计结果术后并发症两组均无面瘫或感染等并发症记录，随访中未出现流脓和再穿孔。（三）外伤性鼓膜穿孔和单纯型慢性化脓性中耳炎鼓膜成形术的疗效比较中华耳科学杂志，2013纳入标准08年7月——11年7月在我科首次行鼓膜成形术的患者。慢性化脓性中耳炎患者均行颞骨CT及耳内镜检查，均为紧张部穿孔，鼓室清洁，无肉芽或胆脂瘤，干耳1月以上；外伤性鼓膜穿孔患者伤后两月以上未愈，无外耳及中耳炎症。一般情况外伤组20例男12例女2例年龄13-60岁平均36.57岁病史平均1年中耳炎55例男20例女35例年龄12-71岁平均35.58岁病史平均17年术前及术后3月均由同一组听力师和技师完成纯音测听和电子耳镜检查。手术方法中耳炎均为全麻；外伤性穿孔16例全麻，4例局麻均采用耳后切口，以自体颞肌筋膜为修补材料常规采用内置法技术；显微镜下穿孔前缘暴露困难则扩大骨性外耳道行外置法（8：2，10例）鼓室常规填塞明胶海绵术后用氧氟沙星滴耳液4-6周。鼓膜愈合率总体愈合率86.67%，外伤组70.00%(14/20)，中耳炎组92.73%(51/55)，P=0.035114460102030405060单纯型慢性化脓性中耳炎外伤组愈合不愈合大、中、小穿孔分组比较622230223921230510152025愈合未愈合愈合未愈合单纯型慢性中耳炎外伤组组别小穿孔组别中穿孔组别大穿孔大小穿孔分组统计三组不同大小穿孔鼓膜愈合率进行卡方检查P=0.60Fish确切概率法分析两组间大穿孔的愈合率，P=0.02结论：穿孔＞5mm的外伤性鼓膜穿孔的手术修补愈合率明显低于单纯型慢性化脓性中耳炎术前听力比较外伤组20例：术前平均ABG为17.25±5.81dB中耳炎组55例鼓膜愈合患者术前平均ABG为23.34±9.53dBt=2.68，p=0.003说明外伤性鼓膜穿孔组的听力损失较慢性化脓性中耳炎组轻外伤性鼓膜穿孔的听力损失较单纯型慢性化脓性中耳炎要轻，而手术成功率更低，提示耳科医生在术前谈话中注意交代手术风险与收益。术后愈合的两组患者各频率ABG慢性化脓性中耳炎51例外伤性14例术前术后术前术后500Hz28.43±11.8515.78±12.18*19.64±11.0011.42±7.941000Hz24.31±13.7815.00±12.08*18.92±5.609.28±5.83*2000Hz17.84±9.8111.96±10.72*15.71±4.749.64±7.46*4000Hz22.84±11.2814.41±11.56*17.74±7.7710.00±9.60*平均ABG23.35±9.7614.28±10.53*17.85±6.1510.08±5.99*文献芬兰404例手术平均5年半的随访结果平均愈合率为88％。灼伤导致的穿孔愈合率低于其它类型外伤和中耳炎导致的穿孔，愈合影响最大的因素是术者的经验，而与年龄、穿孔大小和部位以及手术方式(内置或外置)无关。韩国2011年报道愈合率87%，与性别，年龄，穿孔大小血糖等没有关联，抽烟是唯一且独立的影响因素。问题影响鼓膜成形愈合的因素有哪些？如何预防手术失败？外伤性鼓膜穿孔二次手术2013.3.22第一次术前鼓膜修补术未翻瓣2013.7.30第二次术前外置法修补术后7周平均气导听阈27dB第二次术后7周第二次术后1月（四）穿孔耳声导抗正负压平衡试验和术中所见湿耳状态对慢性化脓性中耳炎鼓膜成形术疗效的影响研究对象121例鼓膜成形术,均为单纯型静止期慢性化脓性中耳炎,合并胆脂瘤、硬化和听骨链重建者除外女性73例，男性48例，年龄最小12岁，最大71岁，平均年龄35.2岁。术前中耳炎病史最短2个月，最长65年，平均病史14.9年。16例为局麻，105例全麻，62例为左耳，59例为右耳，术者均为第一作者。研究方法根据术前穿孔耳声导抗正负压平衡试验分为良好组72例和不良组46例，或者根据术中所见分为干耳组78例和湿耳组43例术后复查耳内镜和纯音测听比较两种分组术后穿孔率和手术后听力提高成功率手术方法：Ⅰ型鼓室成形术均采用颞肌筋膜内置法修补．术中常规探查、冲洗咽鼓管。术腔及耳道填塞抗生素明胶海绵，加压包扎2天，第三天出院继续口服抗生素一周，外耳道明胶海绵术后3-4周清理取出。术后2-3月复查听力和耳内镜。3例术前未查穿孔耳声导抗正负压平衡试验,7例患者术后复查时发现穿孔而没有做纯音测听，听力统计样本为114例，比较穿孔率时样本为121例。数据处理用术后平均气骨导差ABG≤20dB为听力改善成功的标准。组间比较用均值t检验，所有计数资料组间用Pearson卡方检验结果一Spearman相关分析P=0.000，相关系数r=0.408，说明术前提示的咽鼓管功能不良与术中所见的湿耳状态显著相关。GoodFunctiongroup72casesPoorfunctiongroup46cases58dryears14wetears19dryears27wetears结果二声导抗正负压平衡试验良好组术前ABG平均22.4±8.18dB，不良组术前ABG平均26.7±9.24dB，P=0.013干耳组78例术前ABG平均22.7±8.46dB，湿耳组42例术前ABG平均26.5±8.77dB，P=0.025结果三声导抗正负压平衡试验良好组术后随访69例ABG平均13.9±7.28dB，不良组术后随访43例ABG平均17.0±12.77dB，P=0.108干耳组75例术后ABG平均13.4±8.4dB，湿耳组39例术后ABG平均18.1±11.4dB，P=0.024结果四Good-F.groupPoor-F.groupDryeargroupWeteargroupHIrate85.5%72.1%(1)85.3%71.8%(3)Perf.rate16.7%2.2%(2)12.8%7.0%(4)HIrate:hearingimprovementratePerf.Rate:post-operationperforationrateP(1)=0.093,P(2)=0.015,P(3)=0.132,P(4)=0.377.相关文献NagleSK（2009）报道的100例干湿耳Ⅰ型鼓室成形术是以患耳少量粘性分泌物且细菌培养阴性为湿耳判断标准，并对全部50例湿耳和乳突X摄片混浊的27例干耳开放了鼓窦和上鼓室。其术后干耳组的愈合率为44/50(88%)，湿耳组的愈合率为37/50(74%)，两组没有统计学差异。VijayendraH（2006）通过干湿耳鼓膜穿孔的组织病理比较，干性穿孔的残余鼓膜血供明显差于湿性穿孔。他认为如果残余鼓膜菲薄、萎缩就需要扩大耳道鼓膜瓣，否则鼓膜愈合率会低于水肿增厚的湿性穿孔结论单纯型静止期慢性化脓性中耳炎声导抗正负压平衡试验不良者多数存在鼓室粘膜水肿等湿耳状态，但两者并不完全一致。咽鼓管功能不良组和湿耳组术后听力改善成功率略低于良好组和干耳组，但无显著差异。不良组的术后穿孔率显著均低于良好组，湿耳组和干耳组的差异未达统计学标准。鼓膜成形术的适应证和预后因素值得进一步的大样本研究（五）三种材料部分听骨的临床和成本效益比