小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法

1小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法为加强本院管理，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律法规、规章、规范、常规等有关规定，制定本实施办法。－、医院管理认真执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项规章制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动。不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进本院健康可持续发展。（一）依法执业1、严格执行医疗卫生法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不超范围执业。3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。（二）组织机构和管理1、小牛群中心卫生院医疗质量医疗安全管理组织2组长：李宏伟（院长）副组长：李占方（副院长）刘亚军（主任）史海军（副院长）成员：马占川（药房主任）王清波（护士）马树武（会计）刘广宇（口腔科医师）职责：组长：全面负责医疗质量和医疗安全管理工作副组长：协助搞好此项工作药房主任：负责药品质量，药品管理工作成员：负责各科室的管理工作，掌握国家有关医疗卫生管理法律法规和规章及有关卫生政策。2、建立各项规章制度和岗位职责，并及时修定完善，其内容如下：（1）加强行风建设，从领导班子做起，本着对卫生事业高度负责的精神，真抓实干，把行风建设与日常管理相结合，真正做到各项政策落实到实处。（2）继续开展“卫生院管理年”和“医疗质量万里行”活动强化卫生院感染控制，做好医疗安全和医疗事故防范的教育和培训工作，防止医疗事故的发生。（3）形成以制度管人，以制度约束人的长效机制，全体职工做到待患者如亲人，对技术精益求精，一切为了病人，为了病人一切全心全意“为人民服务”的思想观念。在岗人员一律做到3不迟到、不早退、不脱岗、不中间脱岗，如做不到以上每项扣1分，有事必须请假，如果做不到扣5分，与患者吵架或顶撞患者，无论何种原因扣5分，无故串科室发现后扣1分。（4）如出现医疗差错或技术原因造成患者不满或发生纠纷，给医院造成极坏影响或损失而又不承认错误的，立即停止工作，进行休业观察。住院医师和门诊医师，对患者必须耐心细致的进行诊疗工作，认真执行《病例书写基本规范》和《处方书写规则》、书写病例和开据处方，开方时处方前辑各项填写齐全，每缺一项扣1分；处方中必须标明剂量及用法用量，每少一项扣1分；门诊日志填写齐作，每缺少一项扣1分；病例各项填写齐全每缺少一项扣1分；不合格病病例扣10分；值班医生认真填写值班日志，不写者扣1分；做好传染病登记并及时上报防保站做不到扣1分；接诊的病人病例及首程医嘱在8小时内写完并交于主班护士，未完成者扣2分。护理人员严格按“三查七对”的操作规程，完成本职工作；认真核对医嘱记录，补漏登记，紫外线消毒记录、紫外线灯使用记录，化学消毒配制使用记录，消毒毁形处理记录，处理工作交接班记录及护理记录，每缺少一项扣1分，接病人后于每日早晨谁交班谁完成交班记录，未完成的扣2分。药房及库房人员做到药品合理摆放，无尘土、无霉幔、无鼠咬及虫蛀，出现一项有误扣1分，处方做到按上级要求和理，每4天处方装订整齐，缺少一页扣1分，缺少一天扣5分，在付药期间每投错一种药物扣2分，连续付药投错3次扣10分，麻醉药品必须严格管理，不能发生错药行为，如出现视情节轻重处理。辅佐科室，做到各项登记及记录安全，认真填写检查报告，字迹清晰，并存档管理，少一项扣2分，漏档扣5分。患者出院后，将行李彻底清洗，保持清洁，做不到扣5分；保障患者用水充足，厕所保持清洁，所有废物每天清理干净，作不到扣2分。学习制度，每月2次，基础知识学习，做好学习笔记1—2季度开展解剖、生理、病理知识的学习和巩固，3—4季度进行临床各科的学习。实用适宜技术推广项目20项在7月末完成。学习和复期间无故不参加者每次扣5次。3、年度工作计划（年前）（一）人力资源管理1、有适宜的人力资源配置方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。2、认真落实卫生专业技术人员准入，考核，评价和岗位职务聘任制和绩效考核制度。3、建立卫生专业技术人员岗前培训，继续教育和梯队建设制度组织实施。4、医技人员的学历和专业知识结构合理。5、加强重点学习科建设和人才培养，建立科学带头人选技5制度。6、落实奖惩制度。（二）应急管理1、制定突发事件应急预案并组织演练。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救援任务。3、及时妥善处理医院内部发生的突发事件。（三）信息系统1、加强医院信息系建设，满足医院管理和临床工作需要。2、信息系统运行稳定，安全系统准确，收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制信息。3、保障网络安全，保护患者隐私。二、医疗质量管理建立医疗质量管理体系和医疗质量管理组织，严格执行规章制度，技术操作规范、常规、标准，加强基础质量，环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质，安全的医疗服务。（一）建立健全院、科二级质量管理组织。（二）全程医疗质量，安全管理与持续改进。1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2、定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。3、强化“基础理论”，“基本知识，基本技能”培训，严格6执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度，医师查房制度，疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，交接班制度，临床用审核制度，技术准入制度。5、完善各类会诊制度。6、建立医疗风险防范，控制和追溯机制，按规定报告不良医疗事件，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析及时反馈，落实整改。7、实行医疗质量责任追究制，及时妥善处理医疗纠纷。（三）医疗技术管理1、医院的医疗技术二倍体国应与其功能和任务适应，确保技术应用的安全有效。2、医疗技术管理府合国家有关规定，根据“医疗技术临床应用管理办法”建立健全医疗技术和人员资质准入，分级管理，监督评价和档案管理制度。3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低避免医疗技术风险。（四）主要科室质量管理与持续改进。1、对患者进行评估制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。2、规范临床药物治疗，严格执行《抗菌药物临床应用批导7原则》和《基本药物目录》。3、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，卫生部治疗安全及时、有效、经济。4、落实手术分级管理制度，重大手机报告，审批制度。5、围手术期管理措施到位，加强围手术期质量控制，重点是术前讨论，手术适应症，风险评估，术前查对，操作规范，术后观察及并发症的预防与处理，手术操作规范，意外处理，措施果断，合理，术式改变等及时告知亲属或代理人，术后观察及时严密，早期发现并发症并妥善处理。6、门诊工作质量管理与持续改进（1）门诊环境布局合理，符合医院感染控制要求。（2）强化诊疗质量控制，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。（3）根据工作量及需求，合理配置专业技术人员，提高门诊能力，保证门诊诊疗质量。（4）规范门急医疗文书。（5）制定突发意外紧急情况处理预案，提高反应能力。7、急诊质量管理与持续改进（1）急诊科作为重点科室独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，争诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者8抢救成功率。（3）急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。（4）加强急诊质量全程监控与管理，重点落实核心制度，尤其落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间紧密协作，保障患者获得连贯医疗的可及性。（5）加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。8、重症监护病房质量管理与持续改进（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。（3）医务人员实行岗位职责，规范患者全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（5）严格执行患者入、出重症监护病房标准。实行患者“危重程度评分”。（6）加强重症监护病房医院感染管理。（7）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。99、传染病管理。（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（2）有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。（4）定期对工作人员进行传染并不病防治知识和技能的培训。10、临床检验质量管理与持续改进（1）认真落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。（3）开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录和方法，不开展淘汰和未经批准的项目。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”的运行机制。（5）落实全面质量管理与改进制度，包括分析前、分析中和分析后的质量控制，按照规定开展室内质控、参加室是质评。（6）检查报告及时、准备、规范，严格审核制度。10（7）遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，及时淘汰检定不合格的设备与试剂。11、医学影像质量管理与持续改进（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章。（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。（4）提高医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5）环境保护，操作人员与患者个人防护达到标装。12、药事质量管理与持续改进（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》和《抗菌药临床应用指导原则》等有关规定，依法规范药事工作。（2）药房药库布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（3）建立突发事件药品供与药事管理机制。（4）开展以合理用药为核心的临床药学工作，制定落实药事质量管是规范，考核办法并持续改进。（5）建立临床药师制，开展临床药学工作，健全临床用药11的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，积极推广个体化给药方案。严禁使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。（6）加强处方管理，落实入方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。（7）加强特殊管理药品的管是，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。13、输血质量管理与持续改进（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。（2）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适用症，科学、合理用血。（3）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（4）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。14、医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关法律、法规，按照《国院感染管理办法》，制定并落实医院感染管理的各项规章制