2019中国脑血管病临床管理指南——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读

《2019中国脑血管病临床管理指南》——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读1溶栓时间窗能扩大吗？3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了阳性结果；但是，ECASS-4EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需要的是取栓。由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。2溶栓的流程3溶栓的相关处理溶栓时应密切监护基本生命体征。需紧急处理的情况有：颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。1.呼吸管理：必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。气道严重功能障碍者应予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸，无低氧血症不需常规吸氧。2.心电监测：常规行心电图检查，有条件者持续心电监护24h以上以便早期发现心脏病变。避免使用加重心脏负担的药物。3.体温管理：体温升高的患者应寻找原因并处理；如有感染应予抗生素治疗。体温＞38℃予退热措施。4.血压管理：血压升高而其他方面都适合阿替普酶治疗的患者，应在溶栓前谨慎降压，使得收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg（I，B）未接受溶栓而计划进行取栓的：术前保持血压≤180/100mmHg是合理的（IIb，B）溶栓后24小时内应保证血压小于180/100mmHg（I，B）5.血糖管理：高血糖：超过10mmol/L胰岛素处理，血糖维持在7.7-10mmol/L。低血糖：＜3.3mol/L时可给10%-20%葡萄糖口服或静注，目标是正常血糖。4溶栓的给药剂量与方法：rt-PA0.9mg/Kg静滴（最大剂量90mg），10%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。用药期间及用药24h内严密监护。患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估：溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h；之后每小时一次直至24h。如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物并行头部CT。如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。5关于溶栓的指南推荐年龄与时间窗：3h内，80岁以上：推荐rt-PA溶栓（I，A）3h-4.5h，80岁以上：获益尚不明确（IIb，B）5关于溶栓的指南推荐出血风险：3h内症状严重的：虽出血风险增加但认可获益（I，A）4.5h内，出血风险高的：静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/Kg静滴（最大剂量60mg），15%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。（IIa，B）不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（IIa，B）有潜在出血风险或凝血障碍疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未确定（III，C）静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III，B）溶栓前MRI检查发现少量（1-10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（IIa，B）溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，sICH风险明显增加，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益则进行静脉溶栓可能是合理的（IIa，B）溶栓治疗过程中医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起梗阻的血源性水肿（I，B）阿昔单抗不能和静脉rt-PA同时使用（III，B）无论是否桥接治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（IIb，B）5关于溶栓的指南推荐病情严重性发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟溶栓来观察病情是否好转（III，C）轻型非致残性急性缺血性卒中(AIS)患者发病3h内可选静脉rt-PA治疗（IIb，C）手术外伤史手术后14d内可考虑静脉溶栓治疗，但需谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（IIb，C）近期重大外伤史（14d内）未影响头部应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口出血风险及卒中的严重程度及致残程度（IIb，C）7d内不易压迫部位的血管穿刺史，静脉溶栓的安全性及有效性暂不明确（IIb，C）静脉rt-PA可考虑用于7d内做过腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（IIb，C）5关于溶栓的指南推荐症状以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，静脉rt-PA可能获益（IIa，C）血管疾病伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，静脉rt-PA治疗是安全的（IIa，C）（IIb，C）伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（IIa，C）合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的患者，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）5关于溶栓的指南推荐心脏疾病合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI或支架治疗（IIa，C）合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C）合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以获益（IIa，C）合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能获益（IIb，C）重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急会诊（IIb，C）轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA可以获益，取决于是否符合纳入标准（IIa，C）5关于溶栓的指南推荐肿瘤AIS合并恶性肿瘤患者，静脉rt-PA溶栓的有效性和安全性未知，如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌症，没有凝血功能异常或出血，可以考虑静脉rt-PA溶栓（IIb，C）合并神经外胚层肿瘤，可以进行静脉rt-PA溶栓（IIa，C）孕产期孕妇发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血风险时，可能从静脉rt-PA溶栓中获益（IIa，C）产后14d内的AIS，静脉rt-PA溶栓获益和风险尚无充分证据（IIb，C）6关于取栓的指南推荐1.发病6h符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRs评分0-1分缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起年龄≥18岁NIHSS评分≥6分ASPECT评分≥6分（I，A）2.机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa，B）3.发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效，且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（IIa，B）4.有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。符合静脉溶栓标准时应首先进行静脉溶栓，同时桥接机械取栓。（I，A）6关于取栓的指南推荐5.静脉溶栓禁忌的患者建议将机械取栓作为符合条件的大血管闭塞的治疗方案（IIa，A）6.首选支架取栓装置进行机械取栓，也可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIa，B）7.大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗（IIb，B）8.大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗（IIb，C）9.卒中前mRS评分＞1分，ASPECT评分＜6分或NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机对照实验数据证实（IIb，B）