急性脑卒中的早期症状识别及急诊治疗

急性脑卒中的早期症状识别及急诊治疗首都医科大学附属北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心陈胜云脑血管病—人类健康的杀手高发病率高死亡率高致残率卒中后抑郁人群1/3人类三大致死性疾病脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告卒中－危害人民健康的重大问题我国为脑卒中高发国家–年发病率为185-219/10万人–每年有200万人新发脑卒中–存活的脑卒中700万人–2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因–每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要什么叫脑血管病?脑血管病是指脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。脑血管病按性质分类缺血性脑血管病临床较多见，约占全部脑血管病人的70%～80%，是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，脑组织受损而发生的一系列症状；出血性脑血管病约占脑血管病的20%～30%。多由长期高血压、先天性脑血管畸形等因素所致。由于血管破裂，血液溢出，压迫脑组织，血液循环受阻，病人常表现脑压增高、神志不清等症状。脑血管病的分类脑血管病缺血性卒中原发性出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死的CT表现脑出血的CT表现蛛网膜下腔出血的CT表现和病理血液自破裂的血管流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血首发卒中血压吸烟血脂普通人群策略高血压TIA房颤其他血管病高危人群策略卒中死亡急性期治疗二级预防级预防卒中复发卒中相关的致残康复预防卒中及减轻卒中致残的策略卒中急性期治疗的重要性卒中急性期治疗药物减少死亡减轻残疾手术挽救生命去除病因基于时间的急性缺血性卒中治疗策略0小时•接诊•评价•诊断0—4.5小时•紧急药物溶栓（静脉）治疗4.5—8小时•多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗•动脉溶栓•神经保护•其他非药物治疗8—48小时•预防复发•防治并发症急性缺血性脑卒中急性治疗的循证医学证据2007年美国指南：推荐对经过选择的可在卒中发病后3h内开始治疗的患者进行rtPA治疗(0.9mg／kg，最大剂量90mg)(I级推荐，A级证据)2008年ESO指南(NINDS1,ECASSI+II,ATLANTIS4）：–卒中发生3小时之内给予静脉输注rtPA(0.9mg/kg,max90mg)，可显著改善急性缺血性卒中病人的预后。–超过3小时给予静脉输注rtPA则获益较小，但可能至少在4.5小时内仍有效果。NINDS：rt-PA临床试验rt-PAPlacebop3月43%27%.0016月41%29%.00112月41%28%.001终点时间mRS0,1的患者比例（%）16%12%13%Rt-PA治疗的成功来源Rt-PA溶栓时间脑出血的早期治疗ICH早期出血具有连续性早期干预治疗ICH早期出血具有连续性第一次CT扫描(A)发病后1小时6小时后症状恶化和CT检查明显的血肿增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.Copyright©2001MassachusettsMedicalSociety.AllrightreservedSurvivalFunctionsdays2101801501209060300Probabilityofsurvival1.0.9.8.7.6EarlySurgeryInitialConservativeTreatmentKaplanMeierPlotofSurvival早期干预治疗对于颅内出血发病后3至4小时的病人,进行极早期止血治疗,也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化Mayer.Stroke2003;34:224-229脑出血早期治疗的意义—阻止血肿的继续扩大X脑内出血治疗的可能有效性Bertrametal.JNeurol2000时间血压控制止血剂“卒中是急症”的观念建立？国际上报道仍有95％的脑梗塞患者得不到溶栓治疗我国能够得到溶栓治疗的比例极低脑出血需要紧急救治的观念并没有建立。急性缺血性脑卒中的溶栓率低（2.7%，20例）（包括了静脉rt-PA、动脉rt-PA以及尿激酶）（美国3.8%~8.5%，加拿大8.1%~12.0%，其他在8%左右）：–1小时内接受溶栓（5%）；1~2小时内溶栓（10%）；2~3小时内溶栓（40%）院前延误严重：–在接受了rt-PA治疗的患者中，院前延迟平均中位时间为1.17小时。–未溶栓患者中到院时间＞3小时占15.7%我国急性脑卒中的溶栓治疗现状天坛医院王伊龙等的一项研究•首次针对国内急性脑卒中急诊医疗服务的研究•7个城市、31家中心、1091例患者缩短院前急救与医院救治的时间、规范院前转运途径，是提高溶栓率的有效策略。中国卒中杂志.2009,1卒中的快速准确的治疗卒中的发生：―拨打急救号码―急救医疗服务（快速辨别卒中、通知医院、转送）―医院启动卒中队伍（stroketeam）―获得急诊救治卒中和创伤一样需要紧急救治卒中急救生命链—7“D”系统Detection（发现）Dispatch（派遣）Delivery（转运）Door（门—急诊）Data（收集资料）Decision（临床决策）Drug（药物治疗）Detection（发现）“假如你看到一个人突然跌倒、不能站立、不能说话、不能握你的手，你是否会马上打120或999？”FASTFace,Arm,Speech,Time教育公众识别卒中预警信号院前卒中急救系统什么时候容易发生脑中风？脑梗死心源性或动脉源性脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血笨蛋脑血管病典型症状——5个突然Suddennumbnessorweaknessofface,armorleg,esp.ononesideofthebody突然发生的一侧肢体或面部麻木无力脑血管病典型症状——5个突然Suddenconfusion,troublespeakingorunderstanding突然发生的意识障碍，言语理解或表达异常Suddentroublewalking,dizziness,lossofbalanceorcoordination突然发生的行走困难，头晕或平衡协调困难脑血管病典型症状——5个突然Suddentroubleseeinginoneorbotheyes突然发生的单双眼黑朦或视力障碍脑血管病典型症状——5个突然Suddensevereheadachewithnoknowncause突然发生的不明原因的头痛脑血管病典型症状——5个突然发现脑卒中病人后怎么办？拨打120或999选择您最近的具有溶栓资质的医院首诊脑中风发作时怎么办？头部禁止转动别垫枕头松开衣裤叫救护车开始症状轻微，会逐渐恶化脑中风发病那一刻禁止的动作老公啊，你醒醒！Dispatch（派遣）和Delivery（转运）EMS成员到达抢救现场后，应对患者的生命体征、病史及临床症状进行简单有效的评估使用已获认可的评估工具–辛辛那提院前卒中评分(CincinnatiPrehospitalStrokeScale,CPSS)–洛杉矶院前卒中评估（LosAngelesPrehospitalStrokeScreen,LAPSS）可疑卒中发作公众教育，早期识别症状就近转运快速拨打“120”EMS电话EMS派遣救护车EMS达到现场ABC监测血糖3mmol/l否EMS卒中筛检表鉴别（病史、用药史）低血糖注射高糖确定发病时间（最后正常）3hEMS快速转运3-9h9h伴有神经症状或有意识障碍CSC会诊，最好转运至CSC确定非急性卒中，根据病情转运就近转运两者均无二者有一达到PSC/CSC完成与ER护士或医生的交接完成EMS卒中转运规程确定就近的PSC/CSC预先通知拟转运PSC/CSCPSC/CSC电话********目标时间5min5min20min30min卒中院前识别及转运路径注：ABC：气道、呼吸及循环；EMS：医疗急救系统；CSC：高级卒中中心；PSC：初级卒中中心；ER：急诊室非卒中其它转运路径复杂型偏头痛颅脑损伤硬膜下血肿脑炎癫痫发作晕厥周围神经病其它颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别）发作形式和早期病程趋向于相对缓慢和渐进性。功能性疾病如焦虑症或惊恐性障碍。代谢性疾病低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病。与卒中症状类似的常见病症Door，Data，Decision到达医院急诊及临床决策开启卒中急救绿色通道快速诊断决策脑卒中绿色通道监测生命体征监护病情开放静脉通路急诊血液学检查12导联心电图病史询问查体神经科查体神经影像学检查积极配合检查真的是脑中风吗？医生说还要观察病情，并且做一些检查，才能最后确诊。积极配合检查脑中风的种类及病变部位脑出血蛛网膜下腔出血脑梗塞大概所有的病灶我都能显示出来发病不久，可以确认有无异常，但发病几天后会有不明显之处。发病后不久并不会出现异常而且6-24小时之后多半可以确认异常，但有时无法找到梗塞灶。积极配合检查诊察病因蛛网膜下腔出血脑动脉瘤（70%以上）动静脉畸形（10%左右）脑出血大多数是高血压其余动静脉畸形脑梗塞血管疾病及心脏的的疾病积极配合检查诊察有无并发症脑中风高血压、心脏病肺炎等感染疾病必要时依照需要反复检查急诊室的化验单三大常规血常规（首诊必做）尿常规便常规血生化检查血脂血糖（首诊必做）血电解质（首诊必做）肝肾功能（首诊必做）凝血功能检查血液凝血五项（首诊必做）急诊室的治疗入院时的急救处理脑梗塞超急性期脑出血蛛网膜下腔出血下降防止呕吐物窒息防止舌跟下坠急性脑卒中的基本治疗•确保呼吸道通畅•监测脉搏、血压•防止惊厥•维持水、电解质、酸碱平衡平衡•治疗脑水肿急性卒中的血压管理卒中后第一小时内通常血压升高，60%患者收缩压大于等于160mmHg.卒中后高血压的可能原因：脑血管病的应激反应、尿便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在的高血压等即使不进行降压治疗，升高的血压也会在很短的时间里降低急性卒中降压——一把双刃剑降压可能的获益减轻脑水肿降低脑梗死的出血性转换发生几率防治血管损害阻止卒中复发某些特殊人群：高血压脑病、动脉夹层、肾功能不全降压可能的危害降低坏死区域的脑灌注从而加重神经功能缺损急性缺血性卒中的降压原则患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。目前的共识是，除非收缩压＞220mmHg或平均血压＞120mmHg，不需要使用降压药个体化降压原则需要严格控制血压的几种情况对接受溶栓治疗的患者•需要溶栓SBP185mmHgDBP130mmHg需要紧急降压的情况•合并心梗、心衰、主动脉夹层•刚手术，MAP（平均动脉压）110mmHg•有高血压史，血压水平极高，MAP130mmHg急性脑卒中的血糖控制强化胰岛素治疗严格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率血糖超过11.1mmol/L,重症患者超过8.3mmol/L,应给与胰岛素治疗，但应密切监测，避免低血糖急性脑卒中的营养支持临床研究发现脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、并发症、住院时间和功能残疾程度）相关神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况