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糖尿病个案整体护理分析基本资料：科室：西内一床号：628门诊号：70175771住院号：0273016姓名：沈伯泉性别：男年龄：80岁民族：汉族婚姻：已婚入院诊断：中医：消渴西医：2型糖尿病入院时间：2017.10.1210:00入院时令：秋发病节气：寒露后入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等）入院原因：发现血糖上升10余年，控制欠佳半年现病史：患者于10余年发现血糖上升，诊断为2型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二甲双胍缓释片0、85每日两次，血糖仍控制不佳。今日至我院门诊就诊查空腹指末血糖17.0mol/l，门诊拟“1型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。拟诊“2型糖尿病”收入院。患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻3~4公斤。既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史。个人史：生于本地，否认烟酒嗜好。婚育月经史：已婚已育。家族史：否认家族性遗传性疾病。体格检查：体温：36.2°C脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压：110/70mmHg神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心率70次/分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。辅助：空腹指末血糖17.0mmol/l初步诊断：2型糖尿病疾病认识：概念：糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起的以糖代谢紊乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外，尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果。环境因素包括：病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要的环境因素之一。分类及临床表现：糖尿病临床上主要分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。①1型糖尿病可有反复病毒感染史，多为青少年和儿童，发病较急，三多一少（即多饮多尿多食、体重下降）症群明显，易发生酮症酸中毒；②2型糖尿病占绝大部分，病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用，主要见于老年人和成人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。诊断依据：患者于10余年发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。查体：未见阳性体征，空腹血糖17.0mmol/l，综合病史，考虑该诊断成立。治疗护理：目前治疗：①2级护理；糖尿病饮食；内科护理常规，加强生活护理，应特别注意皮肤、口腔护理。②立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体输入。③遵医嘱餐前30°C皮下注射30R诺和灵（早18u晚8u）；测6am+3餐后2h+10pm血糖；胰岛素泵控制血糖。④病人绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧。⑤患者诉视物模糊，眼科会诊后考虑为白内障，予麝珠明目滴眼液。病情监测：①密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象。②严密观察和记录病人的生命生命体征、神志、24h液体出入量等的变化。③遵医嘱定时床边检测血糖的变化，及时准确检测血糖的变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检，并将检查结果及时通知主管医师。护理评估:病史：患者发现血糖上升10余年，控制欠佳半年。无过敏史，无既往史，无晕眩史，有血吸虫病疫区接触史以及长期服用降血糖药物。一般状况：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活动都正常。自理能力：全部自理行动能力：扶行心理社会方面：患者了解测量血糖的方式、缺乏有关高血糖的知识；心理情绪状态焦虑；退休在家；家属婚姻状况美满。护理体检：生命体征：T：36.2℃P：75次/分R：18次/分BP：110/70mmHg体重：53kg意识情况：清醒皮肤情况：正常皮肤完整性：完整语言表达：清晰营养状况：良好自觉症状：无护理诊断：①营养失调：高于机体需要量②潜在并发症：糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。③有感染的危险④知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识⑤焦虑：与担心疾病对身体的影响有关护理目标：①病人住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。②病人情绪稳定，积极配合治疗。③病人合理正确制定饮食计划，营养均衡；病情许可下进行合适的运动量；保持卫生清洁。护理措施：饮食治疗：是重要的基础治疗措施，应严格、长期的执行，控制总热量（总热量=标准体重*热卡）、合理配合（50％~60％的碳水化合物、小于15％蛋白质）、进食高纤维素、清淡饮食、戒烟戒。运动锻炼：以有规律的有氧运动为主，活动强度以脉搏=170--年龄。活动时间为20--30分钟。运动的注意事项：①运动前评估：根据病情，个人喜好以及体力情况适当选择，有急性感染，心脏病，肾脏病等患者不宜进行锻炼。②使用胰岛素治疗的患者要预防低血糖反应，出现头晕、心悸、冷汗、四肢乏力时应立即停止活动，要卧床休息，立刻进食能迅速摆脱低血糖状态的食品，例如糖水100~200ml或甜点心，并通知医护人员；运动史随身携带糖尿病卡已备急需。运动后做好运动日记，一边观察疗效和不良反应。③若病人血糖16mmol/L，应卧床休息，不宜运动。口服用药的护理：口服药物主要用于2型糖尿病。了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。目前临床常用主要有5类：①磺胺类（SU）：常用格列苯脲、格列齐特等。磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，与餐前半小时口服。②双胍类：常用甲福明。此类药物应于进餐时或餐后服用。③a葡糖糖干酶抑制剂，如阿卡波糖，是2型糖尿病的一线降糖药物。④噻唑烷二酮，如罗格列酮。⑤非US胰岛素分泌剂，如瑞格列那、那格列那等。使用胰岛素的护理：胰岛素制剂分为速效，中效和长效三类，应在一般治疗及饮食治疗的基础上进行，随病情变化而增减；普通胰岛素是常用的速效胰岛素，可静滴注射或皮下注射；中效和长效胰岛素禁止静脉注射。使用胰岛素的注意事项：①准确用药，做到制剂、种类正确，剂量正确，按时注射。②吸药顺序，在混合使用时，先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。③胰岛素的保存，未开封胰岛素放于冰箱4~8℃冷藏保存。正在使用的胰岛素可在不超过28℃下使用28天。④注射部位的更换与选择，选择皮肤松软处，例如上臂外侧、臀部等，要顺序轮流选择，每次注射要离开上次注射处至少3cm，以预防注射部位皮下脂肪萎缩与增生。⑤注射胰岛素时应严格无菌操作、防止发生感染。⑥注意监测血糖，以防发生不良反应——低血糖反应、过敏反应。护理评价：1.病人住院期间血糖平稳，病情得到有效控制，没有因护理不当而发生皮肤破损。2.治疗中，患者未出现低血糖反应、酮症酸中毒等不良反应。3.病人情绪稳定，积极配合治疗，餐前半小时胰岛素皮下注射，血糖控制良好。4.病人注意个人卫生，趾间干燥；餐后1小时后散步20~30分钟，每周三次；饮食总量定时定量控制良好，多食高纤维饮食。报告人：张沥丹