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病史摘要：患者董正志，01床，住院号2011012845，66岁老年男性，因反复纳差、浮肿4月余，加重4天于2011年05月26日来院就诊，诊断“慢性肾功能衰竭、尿毒症期、糖尿病肾病、高血压病、泌尿道感染，患者胃纳差，全身浮肿，活动后有胸闷气急不适，尿急、尿痛、每次尿量少，全身乏力，入院查WBC8.4*10∧9/L，RBC3.06*10∧12/L,Hb87g/L,白蛋白21.2g/L，肌酐653umol/L,尿素20.1mmol/L。患者病危，入院后予吸氧，低盐优质蛋白糖尿病饮食，监测血糖、血压，予腹膜透析治疗，胰岛素控制血糖，控制血压，纠正贫血，补充维生素D，抗感染治疗后病情缓解，05月31日患者纳差恢复，全身浮肿较前消退，引出腹透液浑浊，予抗生素、肝素对症处理，06月03日引流出腹透液澄清透明，06月16日患者胃纳恢复，颜面、上肢浮肿消退，双下肢轻度浮肿，腹透液澄清透明，胸闷、气急缓解，尿频、尿急明显好转。06月18日患者出院。护理评估一般状况：患者董正志，66老年男性，活动后有胸闷、气急、夜间不能平卧，胃纳减退，进食少，感全身乏力，既往有2型糖尿病20余年，有高血压病史10年，有糖尿病性视网膜病变史，行维持性血液透析三月余，已婚已育，子女体健，家庭关系和睦。护理体检：患者神志清，慢性肾病面容，贫血貌，颜面眼睑轻度浮肿，视网膜病变，视物模糊，心前区无隆起，未触及震颤，心界向左扩大，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，腹透管在位，腹透管出口处敷料清洁干燥，无渗液，全腹软，无压痛、反跳痛，未及异常包块，肝、肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，四肢关节活动自如，无畸形，全身重度浮肿。两侧跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。实验室检查：WBC8.4*10∧9/L，RBC3.06*10∧12/L,Hb87g/L,白蛋白21.2g/L，肌酐653umol/L,尿素20.1mmol/L。护理诊断：1、生命体征的改变：与水钠潴留，血肌酐升高有关。2、体液过多：与水钠潴留，血清蛋白浓度下降有关。3、营养失调：低于机体需要量，与长期控制饮食，行腹膜透析，贫血，纳差有关。4、活动无耐力：与心脏病变、长期卧床有关。5、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、抵抗力下降有关。6、有感染的危险：与行腹膜透析、营养不良、微循环障碍有关。7、潜在并发症：低血糖反应、酮症酸中毒等。8、排尿异常：尿频、尿急、尿痛与尿路感染有关。护理目标：1、患者住院期间生命体征得到严密监测。2、患者水肿较前减轻或消退。3、病人能保证足够营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。4、患者自诉活动耐力增加。5、无压疮、皮肤受损发生。6、患者住院期间未发生感染或发生感染时被及时发现和处理。7、患者住院期间病情得到控制，未发生低血糖、酮症酸中毒等并发症。8、患者尿路刺激症状有所减轻或消失。护理措施：1、生命体征的改变①密切观察病情变化，巡视病房1小时一次，如有异常及时汇报处理。②吸氧，根据缺氧程度调节氧流量，予用氧安全知识宣教。③嘱患者卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全，床栏保护。④指导患者家属陪护。2、体液过多①限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。准确记录每日超滤量及24小时尿量。②定期测量患者体重，注意其变化，观察患者生命体征，特别是血压的变化。③观察水肿消长情况，有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异常及时汇报医生。④限制钠盐的摄入，遵医嘱使用利尿剂血管扩张剂，观察利尿效果。遵医嘱静脉输入白蛋白支持治疗。⑤卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。3、营养失调：低于机体需要量①遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮食，限制植物蛋白的摄入。②供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。③改善病人食欲，提供整洁舒适的进食环境。④定期监测肾功能和营养状况。4、活动无耐力①评估患者活动耐受情况，活动时有无出现疲劳感、呼吸困难、头昏等。②保证患者休息，发病时绝对卧床休息，床上大小便，待病情好转，可适当下床活动，以不引起胸闷、气急不适为宜。③用药护理积极纠正患者贫血，鼓励患者进食。观察用药后不良反应。5、有皮肤完整性受损的危险①卧床休息时应避免局部长时间受压，嘱患者经常变换体位，可协助翻身，每2小时1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，动作要轻柔，以免损伤皮肤。②协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁，保护好水肿皮肤，清洗时勿过分用力，避免撞伤、跌伤。③观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。6、有感染的危险①行腹膜透析时严格遵循无菌操作原则，病房每日紫外线空气消毒30分钟。②遵医嘱正确留取尿液、痰及腹透液标本，及时送检。③观察有无感染征象，如体温有无升高，腹透置管处皮肤有无红肿。发生腹膜炎时遵医嘱使用抗生素，腹透置管处莫匹罗星软膏外用。④加强皮肤护理,保持皮肤清洁,勤换衣服。内衣质地柔软、吸水性、透气性强。⑤经常观察足背动脉搏动、皮肤色泽及弹性,及时发现缺血现象，保持趾间干燥，经常按摩，促进血液循环，清洗皮肤时用温水，防止烫伤。⑥注射胰岛素经常更换注射部位，严格无菌操作。7、潜在并发症①遵医嘱使用胰岛素控制血糖，做到制剂种类准确，剂量准确，按时注射。②指导患者按时进餐，切勿提前或推后。③使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化。④密切观察病情变化，注意患者生命体征，神志、瞳孔的变化。8、排尿异常①遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无出现副作用。②指导患者正确留取尿标本。③遵医嘱使用碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿路刺激症状。护理评价1、患者住院期间生命体征平稳，得到严密监测。2、患者水肿消退。3、患者体重未有减轻。4、患者活动耐力增加，可在床边活动。5、患者住院期间未发生压疮。6、患者腹膜炎得到及时处理。7、病程中患者未出现低血糖反应、酮症酸中毒等不良反应。8、患者尿频、尿急、尿痛明显好转。