控制性降压

控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing等1917提出，1946年由Gardner等应用到临床。近年来应用联合降压药物与技术方法,例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法,将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量(CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（BloodVolume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即:MAP=CO×TSVR依照此理论,如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制,以及作用于中枢神经系统药物,包括:麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。二、血管系统人体的血管分为:动脉(阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。三、正常人体总血容量约20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。第2节控制性低血压减少失血的能力研究发现用控制性低血压平均失血量减少50%。使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。通过降低动脉血压以减少失血量不应该使心输出量减少，硝普钠可使心输出量增加。控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法，保持手术部位在较高水平线（高于心脏水平），可以减少失血量。临床经验建议:只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要。第3节.控制性低血压对器官功能的影响控制性低血压时组织器官血流是否减少是关键。稳定的心输出量对维持组织的血流灌注量十分重要。足够的心输出量可以提供充足的氧和能量物质，同时又能将积聚的代谢废物、产物从组织带走。必须强调足够的有效循环容量是维持器官血流充分灌注的必要条件。一、脑神经系统控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，适当的动脉血压对于脑循环是尤其重要。正常体温病人，控制MAP安全低限度为50至55mmHg。大脑血管自身调节最重要因素是大脑灌注压而不是血压。当动脉血压降至30至40mmHg的时候，正常成人仍可耐受;但儿童，老年患者不能耐受。PaCO2在控制性低血压期间对脑血流量（CBF）影响明显。异氟醚在控制性低血压过程中不损害中枢神经系统，可安全应用于控制性低血压。二、心脏功能异氟醚能更好地维护心功能，与七氟醚和地氟醚具有同等的心肌保护作用。连续注射异丙酚可进行控制性低血压，但药量较大，有增加心肌抑制的危险性，采用吸入全麻药与血管扩张药联合更为合理。控制性降压期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的。较小剂量的艾司洛尔与血管扩张剂联合使用，可有效地抑制因硝普钠降压引致的反射性心动过速。拉贝洛尔和压定宁对心脏功能无明显影响。腺苷扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结功能，降压时不产生心动过速。已知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应作控制性低血压，必须考虑其他代替控制性低血压的技术如减少失血量等方法。三、肺功能控制性降压对肺功能的影响有不同观点。有的认为控制性降压使肺的生理死腔量增加。也有发现，用硝普钠控制降压，若能维持足够血容量及心排血量，应用控制性机械通气，生理死腔量不会增加。用硝普钠者肺分流分数增加，而用异氟醚者较少增加。四、肾功能使用降压药MAP不低于75mmHg时，肾小球滤过率保持不变，肾血流灌注仍足够满足肾细胞代谢的需要，尿量可能减少。肾功能不全在控制性降压时不常发生。五、内脏循环控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧，必须尽力维护心输出量。胃肠道血管的自身调节能力较肾及脑更差，血液循环的调控较困难。严重低血压时易产生内脏低灌流状态。六、眼当动脉血压降低则眼内压亦降低。低血压时的血液变化可发生某些并发症，如视力模糊，偶有发生失明。所以，控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力。七、皮肤和肌肉控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少，组织内氧分压降低，但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。测量流向皮肤和肌肉的血流量的重要性显然远不及内脏器官的重要。第4节控制性低血压的技术方法一、生理性技术利用体位改变、机械通气的血流动力学效应、心率和体循环血容量变化等生理性方法，配合使用降压药物可把血压降低至要求的水平。应用这些简单而有效的生理调节方法有助于减少降压药物的剂量,避免毒性作用。二、药理学的技术控制性低血压的理想药物应是：(1).容易使用，(2).有剂量依赖性的效应(3).可控制性好，快速起效以及快速恢复，(4).消除快、没有毒性代谢物产生，(5).对生命器官的血流量影响少，(6).不会在神经外科手术中增加脑体积或影响脑血流自身调节等。虽然现今尚无上述理想药物存在，但许多麻醉药和血管活性药已经成功地用于控制性低血压，它们包括:（1）脊膜硬外麻醉，（2）挥发性麻醉气体（氟烷，安氟醚，异氟醚，七氟醚，地氟醚），（3）直接作用的血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物等），（4）交感神经节阻滞药（三甲噻方），（5）α1-肾上腺素能受体阻滞药（酚妥拉明）;压宁定，(6)β-肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔;艾司洛尔)，（7）α-和β-肾上腺素能受体联合阻滞药（拉贝洛尔），（8）钙离子通道阻断药（尼卡地平），（9）前列腺素E1（PGE1）。三、脊麻和硬外麻醉蛛网膜下腔阻滞(脊麻)可产生低血压，硬膜外麻醉是控制低血压的有效方法之一，局麻药的神经阻滞作用也是一个手段。低血压期需要补充足够的血容量，必要时可静注小剂量麻黄碱（5－10mg）。硬外麻醉技术最宜用于下腹和盆腔手术中减低失血量。第5节挥发性麻醉药近年来应用增加吸入麻醉气体浓度进行控制性降压，其主要优点是:(1).降压快速，(2).应用简单方便，尤其是短暂性降压更是首选，(3).易于控制低血程度，且易于血压恢复，(4).甚少有“高血压反跳现象”。一、挥发性吸入全麻药控制性低血压心血管效应1．氟烷用氟烷后因心肌抑制产生血压降低，但脑血流增加使颅内压升高。所以氟烷降压弊多利少.2.异氟醚异氟醚降低全身血管阻力（SVR），从而使血压下降，心输出量保持恒定。年老或慢性高血压病者，如有血容量不足，降低血压必将严重地减少心输出量，导致严重后果。目前多数人主张采取吸入适量浓度异氟醚与具有保持心输出量的降压药物联合使用，比单独用高浓度异氟醚会更为恰当。3．七氟醚﹑地氟醚其降压作用与异氟醚基本相似，但降压作用更快，更易于控制。二、挥发性吸入全麻药控制性低血压的脑血管效应1.异氟醚在控制性低血压时只能作为辅助药（低浓度），主要优点是减低脑代谢和保护肺的气体交换能力。2.七氟醚和地氟醚控制性低血压的血流动力学改变与异氟醚非常相似。3.七氟醚﹑地氟醚的药代动力学特性，包括低的血/气溶解性，比异氟醚对血流动力学的控制更加容易。用作控制性低血压的药物，更优于异氟醚.。第6节静脉降压药物静脉注射药物用于控制性降压己在临床上广泛应用，比吸入性全麻药物的效果更为满意,联合使用比单独使用合适。一、硝普钠硝普钠是一种直接血管扩张药，它起效快，作用时间短，通过微量泵输注方法易于控制血压至需要水平，并维持稳定的血压。硝普钠的心血管效应:对心肌收缩力无影响，每搏量不变，但心率加快，心输出量增加。硝普钠在血液中降解后产生自由氰基，引致组织缺氧。应用硝普钠可发生耐药现象，降压后血中儿茶酚胺水平升高是快速耐药的原因之一。用硝普钠诱导低血压时，肾素-血管肾张素系统亦被激活。氰化物也是产生耐药性现象的原因之一。硝普钠快速耐药的机制非常复杂，一般认为，快速用药量最大剂量为1.5mg/kg，缓慢注射时用量为0.5mg/kg/h(8ug/kg/min),24h用量不超过3mg/kg是安全的。二、硝酸甘油硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，半衰期短，无毒性代谢产物。硝酸甘油使外周阻力下降和容量血管扩张，但后者的作用是主要的。与硝普钠比较，硝酸甘油起效较慢但作用时间较长，停药后仍有较长时间的血管扩张作用,停药后不发生反跳反应;颅内顺应性低时，打开硬脊膜之前禁忌使用硝酸甘油。即使当硬脊膜已经打开，两种硝酸盐类都可能引起脑血流的明显增加和导致明显脑水肿。宜辅助应用降低颅内压的措施。三、嘌呤类衍生物三磷酸腺苷(ATP)和腺苷是体内存在的天然物质，可应用于控制性降压中。ATP和腺苷扩张脑血管，增加CBF，升高ICP。腺苷是一种有力的冠脉血管扩张剂，可导致冠状血流重新分配，导致心肌缺血。ATP和腺苷另一种潜在缺点是它们导致心脏传导阻滞。四、三甲噻方（樟磺咪芬）是神经节阻滞剂，药物阻断神经传导通过自主神经节，产生低血压。三甲噻方的自主神经节阻滞作用缺乏选择性，副交感和交感神经都被抑制。现在临床甚少使用。五、酚妥拉明静注酚妥拉明2分钟内阻断α1-肾上腺能受体，产生MAP降低，停药后15分钟之内血压回复至控制水平,停药后亦可有高血压反跳现象；颅内压无明显变化，但给药后10分钟脑内灌注压降低。不用于降颅内压，常用于嗜酪细胞瘤手术降压。六、压宁定其中枢作用具有自限性降压效应，首次用药量为10–15mg,持续20–25min,需要时可重复应用.七、艾司洛尔艾司洛尔是一种静注药，选择性阻滞β1肾上腺素能受体，起效十分快速，作用时效短暂。艾司洛尔可产生明显心肌抑制,通常只用于短暂性降压。八、拉贝洛尔拉贝洛尔为α1和β1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力。九、尼卡地平（佩尔地平）尼卡地平是一种钙离子通道阻断药，扩张外周，冠脉和脑血管，不影响心肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速。十、美托洛尔(甲氧乙心胺，美多心安)是选择性的β1受体阻滞剂，明显减慢心率，降低血压，能有效地抑制肾上腺素、异丙肾上腺素引起的升高血压、加快心率的作用，同时降低心肌耗氧量。多与其他药物联合使用进行控制性降压。首次药量为2－3mg，起效时为2－3min。持续时间15－25min。需要时可重复应用，但宜减量，目前临床应用较广泛。十一、前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）是另一种能产生降血压的天然物质。十二、可乐定是一种常用的中枢性降压药物，它通过兴奋中枢α2受体发挥作用。十三、联合用药控制低血压大剂量的硝普钠能产生氰化物中毒，大剂量三甲噻方可引致长时间低血压等，提倡用10：1的三甲噻方和硝普钠混合药。已证实混合药是一种有效、快速、恢复快的降压方法，硝普钠总剂量可明显地减少。这种混合治疗法可能对长时间降压较有利。第7节适应证和禁忌证一、适应证1.复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术、头颈手术等，2.显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术，3.宗教信仰而拒绝输血的病人、4.大量输血有困难或有输血禁忌征的病人，5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者。二、禁忌证1.重要脏器实质性病变者，脑血管病、心功能不全、肾功能不全、肝功不全。2.血管病变者，外周血管性跛行、器官灌注不良。3.低血容量或严重贫血。三、特殊病人进行控制性降压问题对于有长期严重高血压的病人行控制性降压应慎重。降压前进行良好的抗高血压治疗，控制性降压可安全应用；但术前未经药物控制血压者