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医院感染暴发报告、处置及实验室生物安全管理医院感染暴发事件1、1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23人死亡。2、1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10人死亡。3、1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B病毒感染，10名死亡。4、1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡。5、1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的非结核分支杆菌感染。6、2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。【事件回放】2009年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。【深度分析】卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。【新闻延伸】1、撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务。2、免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。3、免去医院新生儿科主任、护士长的职务；4、交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。西安八位新生儿集体死亡制度漏洞之殇？深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万首宗开庭案索赔金额达303万元1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。1994年秋，深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染爆发，44名新生儿发病，15名儿童死亡。院长被判三年有期徒刑，副市长撤职。医院耗费了大量的人力、物力、财力，声誉严重受损，医院经营状况一落千丈医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。一是漠视工作要求，存在安全隐患。二是责任意识淡化，管理工作松懈。三是建筑布局不合理，基本条件不完善。四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。一是缺失有关规章制度二是重复使用一次性血液透析器三是存在诸多交叉感染的隐患霍山血透感染事件始末：•自2003年以来，霍山县医院先后接待了201名血透患者。事发时血透病人58人，其中有34例患者血样进行了丙肝病毒核酸检测，有28例阳性，其中9例为入院前感染。依据卫生部丙肝诊断标准，经国家和省专家组联合诊断，有19例患者初步诊断为医院感染，累计感染率达到32.76%。12月9日，安徽省卫生厅对此提出了五条处理意见：•要求霍山县医院血透室停业整顿；由市级医院接收原在霍山县医院血透的病人的诊治工作；立即组织调查事件原因；做好病人的安抚、解释和善后工作；依法依规对责任人进行处理。霍山县委、县政府高度重视，成立了以县长为组长的调查工作领导小组•要求各相关单位迅速抓好整改落实，做到明确责任、问题整改、安抚治疗、调查处理、宣传解释、保障服务“六到位”，并举一反三，开展全面大检查，严格采取措施坚决杜绝县内其他卫生医疗结构出现类似事情。媒体曝光——患者反映：•事实上，霍山县医院血透室的管理漏洞并非一天两天。•“环境不好，很脏”。“血透室不是封闭的，很多病人透析时家属也在旁边，还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞，做血透的时候手不能动，垫手的纸也没换过，都是这个病人用了下面病人接着用。护士给我们打针穿刺的时候手也没有严格消毒，经常都不戴手套。”•“直到今年4月份，透析时所用的导管才改成一次性的，都是“这次用了，消毒之后下次来再接着用。”事件处理及归因•霍山县医院院长叶义军作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，未能认真履行职责，疏于防范和管理，且对事件发生反应不力、处置不当，没有及时上报，对此事负有领导责任，免去其县医院院长和党总支书记职务、给予党内严重警告处分；•县医院血透室负责人、护士长田学翡工作管理不力，有章不循，血透操作不规范，产生交叉丙肝阳性感染的可能性增大，在此事中负有直接责任，给予留党察看一年和行政撤职处分；•医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过处分；•副院长潘家东、朱运武行政记过处分；医务科科长李军行政记过处分；护理部主任朱存华行政记过处分。2010年01月08日中国青年报：标题•就是这样一家硬件条件在当地还算不错的医院，近日被安庆市卫生局查出，进行血透治疗的患者中有人感染了丙肝。•目前市卫生局还没有公布患者名单。•12月21日，6名患者来到安庆市卫生局投诉称，他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝，并称除他们之外，医院里还有患者也一样感染了丙肝。•“2009年12月，从媒体上看到“霍山丙肝事件”的报道后，在宜城医院做血透的病友感到压力一天比一天大，几名患者决定向卫生部门反映这一情况。”•“上一个刚用完，没过多久，下一个接着再用，消毒不彻底。”安徽安庆血透者医院噩梦：老病没治好，又添新病2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地,并迅速蔓延到世界27个国家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症,大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)和急性肺损伤(AcuteLungInjury)。根据卫生部的统计，截至2003年5月18日12时，全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例，其中医务人员917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中以身殉职的医务人员共17人，其中内地6人，香港6人，台湾地区5人。【深度分析】SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关；SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！按卫生部正式公布：医务人员感染率18.38%。SRAS之殇举国之痛面临的形势SARS的传播警示：传染病在医院内传播必须引起高度重视频发、难治的多重耐药菌流行对患者生命安全造成严重威胁侵入性诊疗技术广泛应用增加了医院感染的危险性医院感染易感人群不断增加和扩大／老龄化、化疗、病毒携带者等.医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染导致的感染增加有资料表明全球死因分析中死于各种感染者占38%发生交叉感染护士洗手不合格无菌操作不规范滥用抗生素病人抵抗力差病室环境不合格医院感染暴发因素存在问题？追踪与反思：1.监督管理不到位产生的漏洞医院虽然设置院感办、护理部、医务科三个科室，分别承担着院内感染、护士培训、医生专业业务指导管理和督查的责任。但在实际运行中，三科室的管理制度只是写在墙上，没有认真检查执行情况。——医院感染爆发暴露出管理漏洞调查结果显示：基层医疗卫生机构在管理和发展中暴露出来的诸多问题亟待解决……•2.一些医务人员医院感染管理知识、责任心缺失，操作人员没有按照要求操作规程、手卫生规范、消毒技术规范，感染和非感染病人缺少隔离意识，医护人员没有注意细节。•3面对缺乏相关医学知识的患者而医务人员对此却未履行告知职责，甚至麻木不仁。•4、建筑布局设置不符合规范要求•为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。•卫生部、国家中医药管理局于2009年7月20日以卫医政发〔2009〕73号发布《医院感染暴发报告及处置管理规范》，规范自2009年10月1日起施行。《规范》出台的背景•一、医院感染的早报告是感染控制的关键；•二、医院报告法律意识淡薄，医院主动报告的很少；•三、《医院感染管理办法》对报告的流程、内容、各方责任没有规定，操作性不强•院感暴发与传染病的处置原则相类似，强调“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。因此，医院应该建立完善的内部制度，妥善预防和处理院感。《规范》亮点•亮点之一：报告范围增“疑似院感”•《规范》第三条明确规定，医院感染暴发报告范围包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。与《医院感染管理办法》相比，对疑似医院感染暴发的报告是新增内容。《规范》亮点•医院感染暴发（hospitalinfectionoutbreak）是指在特定人群中短时间内医院感染的发生率超过基础水平的现象。•2006年卫生部颁布的《医院感染管理办法》中规定，医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。《规范》亮点•根据《规范》规定，疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。这些病例虽然尚未经过病原学检测，但有可能是医院感染暴发。《规范》亮点•之所以将疑似情形纳入报告范围，是因为一些医疗机构没有条件做病原学监测，无法达到以往规定中“医院感染暴发”定义的标准，但遗漏掉这些疑似病例的报告，则有可能造成感染的蔓延。这条新规定也有利于医疗机构早期判断医院感染暴发端倪，从而采取相应措施。《规范》亮点•亮点之二：明确了逐级报告责任•之前的《医院感染管理办法》对每级机构向上级报告的时间作出了规定，但对报告的流程、内容、各方责任没有进行区分。目前大部分院感暴发的报告流程不十分明确，卫生部经常通过多种途径得到相关信息。《规范》规定的院感暴发“分级报告”原则，明确了医院和各级卫生行政部门的报告内容和承担的责任：医院要主动报告；县级卫生行政部门不承担确认责任；省级卫生行政部门要对“疑似院感”进行确认，确认院感暴发后，或进行处置，或继续上报卫生部。《规范》亮点《规范》第十条规定，医院需要报告的情形是：5例以上疑似医院感染暴发，3例以上医院感染暴发，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。《规范》亮点•省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认后，应当于24小时内上报至卫生部的情形是：5例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡，由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。《规范》亮点•中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。《规范》亮点•《规范》第十四条对省级卫生行政部门上报内容的规定是新增的。•省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断