高脂血症治疗指南

高脂血症治疗指南引言心血管疾病在我国居于死亡原因的第一或第二位，其中冠心病的发病与死亡率在某些地区正在上升。已有的证据说明冠心病的发病中有若干危险因素起重要作用，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。低高密度脂蛋白血症也是重要的危险因素。在以上各因素中高胆固醇血症最被重视，其临床意义已经反复证实，随血胆固醇的长期增高，冠心病事件的发生率增加，长期控制血胆固醇于合适的水平，可以预防动脉粥样硬化，而降低血胆固醇可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。近年来，对高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的意义的认识正在加深。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要，大多数人可以经过此法降低血脂。近来新发展的调脂药物已能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。高脂血症作为危险因素一、总胆固醇(TC)高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病较少，冠心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危险性可减少2％。二、脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)：胆固醇在血中主要以LDL的形式存在，目前公认LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥佯硬化的危险性越大。高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治动脉粥样硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血症时动脉粥样硬化的危险性增加。其证据来自：(1)流行病学研究结果；(2)家族性低高密度脂蛋白血症者易患冠心病；(3)干预性试验中升高血高密度脂蛋白可使动脉粥样硬化减退，血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)属于过低，流行病学资料发现血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1)，则冠心病危险性降低2—3％。三、甘油三酯(TG)饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加。四、其他动脉粥样硬化危险因素流行病学研究已证实除血脂异常外，高血压，吸烟和糖尿病也属于可改变的危险因素。年龄大，男性，女性绝经期后，冠心病家族史属于不可改变的危险因素。危险因素越多，发病的可能性越大。1．年龄：随年龄增加，冠心病的发病增加。2．性别：男性发病率比女性高，在中年时约高3—4倍绝经期后妇女发病增高，但男女之比仍在1倍左右。3．高血压：无论收缩压或舒张压长期增高，均使冠心病危险性增加。4．吸烟：其危险程度与吸烟量相关，吸烟者的危险性比不吸烟者可高l倍。5．糖尿病与糖耐量减低：男性的冠心病危险性增性高2倍，女性约高3—4倍，不论胰岛素依赖与否，危险同样加。6．冠心病家属史：直系亲属中有冠心病史，尤其有早发冠心病(指男性在55岁前，女性在65岁前发病)者，冠心病危险性增加。其他有关危险因素尚有肥胖，活动少的生活方式等，血中纤维蛋白原增高，血胰岛素抵抗、血中脂蛋白(a)，增高或高半胀氨酸血症等作为冠心病危险因素的重要性正在研究中。高脂血症的分类一、从临床上，可以简单地分为以下四类：1．高胆固醇血症：血清TC水平增高。2．混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高。3．高甘油三酯血症：血清TG水平增高。4．低高密度脂蛋白血症：血清HDL－C水平减低。二、按病因高脂血症可分为：1．原发性高脂血症。2．继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征。高脂血症的预防与一般西方国家不同，目前在我国大多数地方，尤其是内地农村，人群中高脂血症尚不多见。在当前经济发展和改革开放的进程中，应重视对高脂血症，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症的积极预防。预防措施以饮食控制为主，也包括其他非药物性生活方式调节措施。方法主要依靠通过多种途径进行广泛和反复的健康教育，并与整个心血管病和其他慢性病防治的卫生宣教相结合。目的是使人群中血脂保持在较低水平或降低，以普遍提高健康水平。高脂血症治疗步骤1．血脂异常对象的检出。2．判断血脂水平及类型。3．根据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病及有无危险因素，结合血脂水平，全面评价。决定治疗措施及血脂的目标水平。4．分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。5．决定饮食治疗和生活方式调节的方法并给予指导。6．决定是否需要药物治疗及药物选择。7．防治进程的监测。一、血脂异常对象的检出由于人力物力的限制，采取人群血脂普查有因难、以下作为应接受血脂检查的对象：(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；[3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者：(4)有黄瘤或黄沈者；(5)有家族性高脂血症者。以下可考虑作为接受血脂检查的对象：(1)40岁以上男性；(2)绝经期后女性。二、血脂检查1．项目：血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C[用Fnedewald公式计算：LDL-C(mmol／L)＝TCHDL-CTG／2．2或LDL-C(mg／d1)＝TCHDL-CTG／5但限于TG＜4.5mmol／L，TG＞4.5mmol／L时须用直接检测法]。血脂测定技术及其标准化建议见附件1。2．复查：如首次检测发现异常则宜复查禁食12—14小时后的血脂水平，1—2周内血清胆固醇水平可有l10％的变异，实验室的变异容许在3％以内，在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少应有二次血标本检查的记录。3．意义判断血清TC5.20mmol／L(200mg／d1)以下合适范围5.23—5.69mmol／L(20l—219mg／d1)边缘升高5.72mmol／L(220mg／d1)以上升高血清LDL-C3.12mmol／L(120mg／d1)以下合适范围3.15—3.6lmmol／L(12l—139m8／d1)边缘升高3.64mmol／L(140mg／d1)以上升高血清HDL-C1.04mmol／L(40mg／d1)以上合适范围0.9lmmol／L(35mg／d1)以下减低血清TG1.70mmol／L(150mg／d1)以下合适范围1.70mmol／L(150mg／d1)以上升高三、高脂血症治疗原则1．高脂血症治疗用于冠心病的预防时，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。2．区别一级与二级预防并根据一级预防对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。3．以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。高脂血症的防治措施一、可分为非药物和药物措施1．非药物治疗措施：包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。(1)饮食调节见(附件2)：适用于预防和治疗对象。目的：保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。方式：控制总热卡量；减低脂肪，尤其是胆固醇和．饱和脂肪酸的摄人量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；减少饮酒和戒烈性酒。(2)其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。在降压药物治疗中注意咳嚎类利尿药可能增高TC与LDL-C或TG，ß阻滞剂可能增高TG和降低HDL-C。钙桔抗剂和ACEI对血脂影响少。2．药物治疗措施(1)一级预防：适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或治疗后疗效不满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。无冠心病危险因子者：TC＞6.24mmol／L(240mg／d1)，LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1)。有冠心病危险因子者:TC＞5.72mmol/L(220mg／d1)，LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)。(2)二级预防TC＞5.20mmol／L(200mg／d1)，LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／dl)。二、可选药物种类及用法HMG—CoA还原酶抑制剂(他汀类)：洛伐他汀，10—80mg每晚一次或每日分二次口服；辛伐他汀，5—40mg每晚一次口服；普伐他汀，10—40mg每晚一次口服；氟伐他汀，10—40mg每晚一次口服。胆酸隔置剂：考来烯胺，4—24g每晚一次或每天分二次口服；考来替哌，5—20g每晚一·次或每天分二次口服。贝丁酸类：非诺贝特，100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服；苯扎贝特，200mg每天3次或缓释型400mg每天一次口服；吉非罗齐，300mg每天3次或600mg每天二次，或缓释型900mg每天一次口服。烟酸类：烟酸，100mg每天3次渐增至1—3g／天口服；阿西莫司，250mg每天l—3次口服。三、防治目标水平1．无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子者：TC＜5.72mmol／L(220mg／d1)，TG＜1.70mmol/L(150mg／d1)，LDL-C＜3.64mmol／L(140mg／d1)。2．无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子者：TC＜5.20mmol／L(200mg／d1)，TG＜1.70mmol／L(1.0mg／dl)，LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1)。3．有动脉粥样硬化疾病者：TC＜4.68mmol／L(180mg／dl)，TG＜1．70mmol／L(150mg／d1)，LDL-C＜2．60mmol／L(100mg／d1)。高胆固醉血症：首选HMG—CoA还原酶抑制剂．其降低TC能力为20％一30％，降LDL-C能力为30％一35％，还轻度增高HDL-C及轻度降低TG。胆酸隔置剂用足量可降TC与LDL-C，效果与HMG—CoA还原酶抑制剂相近，但不易耐受，故可以较小剂量用于轻度TC或LDL-C增高者。贝丁酸类轻至中度降低TC与LDL-C，降低TG能力高于他汀类，并升高HDL-C。烟酸类降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C，但副作用使其应用受限；阿西莫司的副作用较小。对TC或LDl-C极度增高者可采用他汀类与胆酸隔置剂合并治疗。高甘油三酯血症：如非药物治疗包括饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol／L(360mg／d1)以下时，可应用贝丁酸类，不用烟酸，胆酸闲置剂或他丁类药。混合型高脂血症：如以TC与LDL-C增高为主，可用他丁类；如以TG增高为主则用贝丁酸类；如TC，LDL-C与TG均显著升高，可能联合用药治疗，联合治疗选择贝丁酸类加胆酸隔置剂类，或胆酸隔置剂类加烟酸。谨慎采用他丁类与贝丁酸类或烟酸类的合并使用。高血脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值见附表。附表高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值饮食疗法开始标准药物治疗开始标准治疗目标值1．动脉粥样硬化病(—)TC＞5.72mmol／L(220mg／d1)TC＞6.24mmol/L(240mg／dl)TC＜5.72mmol／L(220mg／d1)其他危险因子(一)LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／d1)LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1)LDL-C＜3.64mmol/L(140mg／d1)2．动脉粥样硬化病(—)TC＞5.20mmol/L(200mg／d1)TC＞5.72mmol／L(220mg／d1)TC＜5.20mmol／L(200mg／d1)其他危险因子(十)LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／d1)LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1)3．动脉粥样硬化病(十)TC＞4．68mmo