康复评定

康复评定中山大学附属第一医院康复医学科刘鹏•康复评定的定义及目的•工作流程与内容•康复评定的类型和实施方法•检查与测量方法的评估•康复评定的特点•康复评定的内容和方法一、概述康复评定（rehabilitationevaluation），是为制定康复目标和计划而收集、分析病伤残者的评定结果，对其功能能力进行定性和定量评价的过程。康复评定在临床决策中的作用康复评定设定康复目标制定治疗计划实施治疗计划康复疗效评定修改治疗计划结束康复治疗继续原计划治疗康复评定的目的一、判定残疾的程度以制定训练方案二、根据治疗前后的评定结果判定疗效三、调整训练计划•远期目标（long-termgoal）：康复治疗结束或出院时所达到的效果，也应是患者通过康复治疗可能达到的最佳状态•近期目标（short-termgoal）：实现远期目标的基础和具体步骤，是实现远期目标过程中一个又一个阶段性目的四、通过评定结果分析，研究致残原因，测算康复投入的成本、效益，为职能部门决策提供依据二、工作流程与内容采集病史检查、测量确定存在的问题确定残存功能或能力寻找功能障碍的原因寻找功能性活动障碍的原因确定障碍学诊断收集资料分析资料解释评定结果收集资料一、采集病史•主诉、现病史和相关的既往史，各种实验室检查、特殊检查、临床诊断、临床治疗过程以及并发症等。•功能史，包括进食、梳洗、修饰、洗澡、如厕、穿衣、床上运动、转移、交流等。二、检查与测量•包括物理检查以及各种功能障碍、功能性活动能力障碍和社会参与障碍的评定功能障碍的评定：•人体形态•关节功能（活动度、可动性与稳定性）•肌肉功能（肌力、爆发力、耐力）•运动发育•运动控制（肌张力、反射、姿势与平衡、运动协调性、运动模式、步态）•感觉•有氧呼吸能力（循环与呼吸）•神经心理学（认知、语言、情绪、行为）收集资料收集资料能力障碍的评定：•自理等日常生活活动•生产性活动（含工作、家务、学习、发育期婴幼儿玩耍）•休闲活动社会性障碍的评定：•居住环境•社区环境•社会人文环境•生活质量一、确定问题：功能障碍、能力障碍以及社会参与障碍二、确定残存功能能或能力分析资料解释评定结果一、分析障碍产生的原因二、形成障碍学诊断项目疾病诊断障碍学诊断诊断性质诊断疾病或细胞、组织、器官水平异常诊断细胞、组织、器官水平的异常对系统功能的影响诊断目的确定疾病种类，制定治疗方案确定患者期望水平与实际水平之间的差距，制定功能障碍康复方案诊断种类病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断功能障碍诊断、功能性活动障碍诊断、社会参与性障碍诊断诊断对象疾病或外伤者需要康复的患者三、设定康复目标和制定康复治疗计划记录一、目的：为医疗、教学、科研提供基本资料，也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据二、基本要求：内容真实可靠，描述精炼、重点突出，记录格式规范，记录及时，保持记录的连续性。三、记录方法：问题导向医疗记录POMR①建立资料库，包括病史、体检、实验室以及初期康复评定项目、方法及结果。②列出具体问题，即问题点，包括因疾病或继发损伤所致的各种障碍。③制定康复计划，包括为每一个具体问题制定短期目标及针对每一个目标的治疗对策。④针对具体问题的治疗情况做记录记录治疗记录SOAPSubjective：主观资料，也就是由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人（significantother）所提供的资讯。Objective：客观的资料，也就是可由任何受过相同训练的医疗专业人再次加工或是加以确认的客观资讯。Assessment：评估记录，治疗师依据主观及客观记录区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及目标。Plan：指的是计划，包括总体治疗计划和具体治疗方案。评定会制定TeamWork•康复医师•物理治疗师•作业治疗师•语言治疗师•心理医生•矫形师及工程师•护士•社会工作者•营养师•中医师康复评定的时期初期评定：首次对患者进行评定，目的是确定患者的功能水平，建立障碍诊断，为制定近远期目标提供依据中期评定：患者经过一段时间治疗后的再次评定，重点是对前一阶段的康复治疗进行总结，判断是够有改善、改善的程度以及治疗方案有无调整必要。末期评定：目的在于判定康复治疗疗效，是否达到预期目标，对遗留问题提出进一步解决方法。随访：指对出院后回归社会家庭的患者进行的跟踪随访，目的是了解患者功能和能力状况，是否需要继续治疗。康复评定的类型：康复评定的实施方法：•观察法、调查法、量表法、仪器测量法、视觉模拟尺法……三、康复评定的类型和实施方法•定性评定：从整体上把握研究对象“质”的特性，解决研究对象“有没有”“是不是”的问题•半定量评定：将定性分析评定中所描述的内容分等级进行量化•定量评定：通过测量获得资料并以数量化的方式说明其分析结果信度（reliability）•指测量工具或方法的稳定性、可重复性和精确性•测试者内部信度检验：同一测试者在间隔一定时间后重复同样的测量来检验测量结果的可信度•测试者间的信度检验：检验多个测试者采用相同的方法对同一种测试项目进行测量结果的一致性•一个良好的评定量表：•评分标准明确、具有相互排他性•量表适用范围明确•评定项目的定义严谨、操作方法标准•测试者应当定期接受应用技术的培训、确保操作熟练一致四、检查与测量方法的评估效度（validity）•指测量的真实性和准确性，及测量工具在多大程度上反映测量目的•效标关联效度：指测量结果与效标的相关程度•内容效度：指测量内容反映某一主题的程度•构想效度：寻求和检验理论概念与具体测量工具或测量方法的一致性灵敏度•有功能障碍或异常人群中，真阳性者数量占真阳性与假阴性之和的百分比特异性•无功能障碍或异常的人群中，评为真阴性者数量占真阴性与假阳性之和的百分比1.是定性与定量的统一2.方法标准化、定量化，多以量表的方式记录评定结果3.需多次进行4.各专业分别实施5.单项评定与综合评定结合，重视专项的综合评定五、康复评定的特点•躯体功能评定•个体活动能力评定•社会参与能力评定•电生理检查•影像学技术六、康复评定的内容和方法•运动功能评定•肌力、肌张力、关节活动度、步态、平衡、协调•感觉功能评定•认知功能评定•语言功能评定•吞咽功能评定•心肺功能评定躯体功能评定一、徒手肌力检查（MMT）肌力：肌肉收缩的力量优点：无需特殊器械、应用面广缺点：定量分级较粗略二、肌张力评定肌张力：肌细胞相互牵引的力量，指肌肉静息状态下的紧张度分类：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力三、关节活动范围评定关节活动范围：关节运动时所通过的运动弧或转动角度1、采取正确的测量体位，充分暴露检测部位2、固定好量角器，避免代偿活动3、通常先测主动活动度后测被动活动度4、量角器轴心与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行4、应与健侧相应的关节比较5、避免在按摩、运动后立即测量四、偏瘫运动功能评定Brunnstorm分级五、步态分析步行周期：正常行走时，从一侧足跟着地起，到该侧足跟再次着地为止，成为一个步行周期。分为支撑期和摆动期常用于分析的时空参数：步频、步速、步长与跨步长、步宽与足偏角分析方法：•临床观察•三维步态分析系统运动功能重建实验室常见病理性步态：•偏瘫步态•剪刀步态•截瘫步态•共济失调步态•帕金森步态•臀大肌步态•臀中肌步态•股四头肌步态•跨阈步态•腓肠肌步态•短腿步态•踮脚步态六、平衡与协调的评定平衡：指身体所处的一种姿势状态，并能在运动或受外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力分类：静态平衡、自动态平衡、他动态平衡评定方法：观察法、量表法、平衡仪测试协调：是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力评定方法：指鼻试验、对指试验、轮替试验、跟膝胫试验、拍地试验等观测法•Romberg征：闭目直立检查法，受检者两足并拢，直立、闭目，两臂前举，以观察受检者睁眼及闭目时躯干有无倾倒发生。•强化的Romberg征：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，其目的是观察受检者睁、闭眼时身体的摇摆情况。•单足直立检查法：观察受试者在睁眼和闭眼下单腿直立维持平衡的时间。14个动作（0～4分）由坐到站独立站立独立坐由站到坐床-椅转移闭眼站立双足并拢站立站立位上肢前伸站立位从地上拾物转身向后看转身一周双足交替踏台阶双足前后站立单腿站立•最高分:56分•重测信度（ICC=0.98）•内部一致性好（cronbachalpha=0.96）•40,有摔倒的危险•0~20,限制轮椅•21~40,辅助下步行•41~56,完全独立Berg平衡量表（BBS）Fugl-Meyer平衡量表Ⅰ无支撑坐位：0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5分钟;2分：能坚持坐5分钟以上。Ⅱ健侧展翅反应：0分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常。Ⅲ患侧展翅反应：评分同第Ⅱ项。Ⅳ支撑下站立：0分：不能站立；1分：在他人的最大支撑下可站立；2分：由他人稍给支撑即能站立1分钟。Ⅴ无支撑站立：0分：不能站立；1分：不能站立1分钟以上；2分：能平衡站立1分钟以上。Ⅵ健侧站立：0分：不能维持1-2秒；1分：平衡站稳4-9秒；2分：平衡站立超过10秒。Ⅶ患侧站立：评分同第Ⅵ项。SmartBalanceMasterSystemPRO-KINBioFlex姿态控制训练与评估系统平衡测试仪七、疼痛评定•医用红外热像技术•单因素疼痛评定量表：视觉模拟评分量表、数字评价量表、口头描述评分、Wong-Baker面部表情量表、疼痛行为评分•多因素疼痛问卷：莫克吉尔疼痛问卷八、认知功能评定认知：指人在对客观事物的认识过程中，感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程，也是输入和输出之间发生内部心理反应的过程，这一过程包括知觉、注意、记忆及思维等。认知障碍的评定量表•简易精神状态检查量表（MMSE）•洛文斯坦作业治疗认知评定量表•智力测验：韦式智力量表•各种专项认知评定量表九、言语和吞咽评定言语的处理分为三个阶段：•语言学水平：语言在大脑内形成•生理学水平：大脑和神经支配言语肌来运用构音器官协调运动•声学水平：言语及协调运动产生的单词或语句声音强度、高低和音色变换九、言语和吞咽评定失语症：由于脑部器质性损伤所致的语言符号形成和解释能力的障碍，在语言学成分编码和译码效能方面存在功能丧失或障碍，特点为语言的意思、形式、结构异常和应用障碍，具体表现在听说读写四个方面，但程度会有所不同。评定：失语症检查法（CRRCAE）标准言语测验（SLTA）构音障碍：由于神经病变、与言语有关肌的麻痹、肌力减弱或运动不协调所致的言语障碍。评定：构音障碍检查法九、言语和吞咽评定正常吞咽过程：口腔准备期、口腔期、咽期、食管期吞咽障碍：由于下颌、双唇、舌、软腭、喉、食管上括约肌或食管功能受损所致的进食障碍。评定：吞咽功能检查法（CED）、改良饮水试验、唾液反复吞咽试验、x线造影录像检查十、心肺功能评定心功能评定：•NYHA心功能分级•超声心动检查：测定射血分数肺功能评定：静态肺功能测定：肺活量、肺容量、弥散功能、呼吸机测试心脏负荷试验：：•心电图运动负荷试验•运动心肺功能测定•6分钟步行试验一、电诊断应用电学检查对机体进行诊断的方法直流－感应电诊断强度－时间曲线检查二、肌电图记录肌肉静止和收缩时的电活动以诊断肌肉疾病的电生理学方法。可鉴别神经源性和肌源性肌肉萎缩三、神经传导速度测定研究周围神经的感觉或运动兴奋传导功能电生理评定四、神经反射检查瞬目反射F波：刺激神经干时，运动纤维的兴奋双向传导，向上达至运动神经元，激发神经元兴奋，此兴奋在返回传导，引起同一肌肉二次兴奋。H反射：测定感觉和运动纤维往返传导的速度五、诱发电位刺激器官、感觉神经、运动皮质或神经，刺激沿相应的神经通路传导，记录并分析传导过程中电位变化并以此判断神经功能。•计算机断层扫描（CT）•磁共振成像（MRI）•正电子发射断层扫描（PET）•功能性磁共振成像（fMRI）•单光子发射计算机断层成像（SPECT）•超声技术影像学技术一、日常生活活动能力的评定日常生活活动（ActivitiesofDailyLiving，ADL）是指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行