手术治疗肋骨骨折的是与非

手术治疗肋骨骨折的是与非肋骨骨折胸部损伤占创伤约25%肋骨骨折在胸部创伤中占50-85%处理不当可有严重并发症甚至死亡保守治疗肋骨骨折的主要治疗方法•镇痛•适当外固定•甚至呼吸机辅助呼吸•…保守治疗效果109例多发肋骨骨折病例改善P值疼痛指数是0.01VC是0.023FEV1是0.012PEF是0.198手术治疗存在争议•始于上世纪50年代•初期梿枷胸患者为主•目前无梿连枷胸者也做•缺点：增加创伤、手术风险、额外费用国内现状无统一手术适应症过度医疗过度保守手术治疗是否值得？肋骨骨折对肺功能的影响胸外伤患者健康志愿者P值Gendermale56230.1177female1616Age/YrMedian52.3755.380.4853range22-7431-76＜604426≥602917BMIMedian23.8723.710.8102range18.08-30.8618.03-29.76VCMedian1.72.50＜0.001range1.15-2.741.39-4.60FEV1Median1.261.84＜0.001range0.79-2.571.03-3.17PEFMedian1.32.34＜0.001range0.23-7.670.68-7.9肋骨骨折数与血胸关系相关系数:0.521Sig.（双侧）:0.000肋骨骨折错位与血胸关系相关系数:0.741Sig.（双侧）:0.000肋骨骨折数与肺挫伤程度关系相关系数：0.543Sig.（双侧）:0.000适当的外科干预顺理成章肋骨骨折对人体有明显伤害，随着骨折数的增加，其伤害加重，甚至危及生命！肋骨骨折内固定和保守治疗的比较（各60例）手术组保守组P值年龄51±3.452±6.3NSISS25±4.423±3.5NS胸部AIS4.3±1.74.1±1.3NS肋骨骨折数8.2（6-11）7.9（6-11）NS连枷胸（例）24（40%）22（36.7%）NS肺挫伤（例）55（91.7%）52（86.7%）NS血胸（例）53（88.3%）52（86.7%）NS气胸（例）29（48.3%）27（45%）NS机械通气患者（例）19(31.7%)21(35%)NS机械通气时间（天）4.1±1.69.3±5.10.037ICU时间（天）8.2±4.314.6±3.20.041住院时间（天）17.3±6.426.5±6.90.042肋骨骨折内固定和保守治疗的比较手术组保守组P值胸痛3.1±1.25.1±1.70.043胸壁紧张感（例）5（8.3%）35（58.3%）0.014呼吸困难（例）4（6.7%）13(21.7%)0.029胸廓外形恢复率95%25%0.017肺部感染（例）3(5%)12(20%)0.023脓胸（例）02(3.3%)NS死亡（例）1(1.7%)4(6.7%)0.045手术前后肺功能及疼痛指数变化收集184位患者入院即刻（IN），术前一日（PRE）及术后第1,2,7日的疼痛视觉量表评分及FVC，FEV1的数据。呼吸功能数据，采用EuropeanCommunicationofCoalandSteel(ECCS)公式计算预测值，并将实测值占预计值比值进行数据统计分析（减少个体差异对数据准确性的影响）基本临床数据病例总数n=184性别男139女45年龄52.3（21-71）骨折数6.66±3.23内固定数7.24±3.54手术前后疼痛指数变化疼痛Vp-valueINV.S.D170610.05INV.S.D2123920.05INV.S.D715106.50.05PREV.S.D127930.05PREV.S.D27446.50.05PREV.S.D712623.50.05手术前后疼痛指数变化手术前后肺功能变化FVCVp-valueINV.S.D15347.50.05INV.S.D241710.05INV.S.D79350.05PREV.S.D15857.50.32PREV.S.D25015.50.05PREV.S.D710420.05手术前后肺功能及疼痛指数变化FEV1Vp-valueINV.S.D147220.05INV.S.D231800.05INV.S.D7514.50.05PREV.S.D15725.50.179901PREV.S.D24090.50.05PREV.S.D75710.05问题上述病例中有大量连枷胸患者，是否会数据偏差！非连枷胸手术治疗疗效评价基本资料特征数量样本量109平均年龄52性别男性85（78%）女性24（22%）多发伤75（69%）胸外伤34（31%）平均ISS评分18.21平均PCS评分2.73平均肋骨骨折数(根)5.79平均入院至手术时间（天）4.36术后并发症切口感染2（1.8%）切口麻木5（4.6%）治愈109死亡0非连枷胸手术治疗疗效评价PRE（保守治疗后）VSD1WilcoxonsignedranktestVp-value(pseudo)medianVC22190.8990.01FEV12292.50.898-0.005PEF2076.50.359-0.075PAIN8870.072-0.499非连枷胸手术治疗疗效评价PREVSD2WilcoxonsignedranktestVp-value(pseudo)medianVC20400.578-0.03FEV117600.103-0.065PEF13700.003**-0.25PAIN18930.000**0.999非连枷胸手术治疗疗效评价PREVSD7WilcoxonsignedranktestVp-value(pseudo)medianVC716.50.000**-0.435FEV1451.50.000**-0.440PEF357.00.000**-0.860PAIN1555.50.000**2.000非连枷胸手术治疗疗效评价值得思考！是否肋骨骨折都需要手术治疗？肋骨骨折数=3时肺功能及疼痛指数变化值当n=4肺功能及疼痛指数变化当n=5、6、6相关指标PREVSD7（P值）我们的经验肋骨骨折手术固定适应症1.梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；4.肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者或需行骨科手术者可同期行固定术；5.单纯肋骨骨折达5根（含）以上，无或仅1-2个断端错位，疼痛明显，可以建议手术。我们的经验肋骨骨折手术固定禁忌症高龄（75岁以上），心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者；合并其他部位损伤，可能危及生命者；对固定材料有排斥或过敏者；开放性损伤，创口有严重污染者。注意事项：多发肋骨骨折是指肋骨骨折达3根及以上者；肋骨骨折错位明显是指完全性骨折，断端分离、侧方（对位小于1/3肋骨截面）或缩短移位；宜用尽可能小及一个切口手术，以减少手术创伤；尽量避免进胸，如有大量胸腔积液或血气胸可术中行闭式引流；不允许常规行肋间血管缝扎术。几点体会绝大多数肋骨骨折手术都不是必须的！适合的病人，合适的手术，能给病患带来益处！（加速康复理念）每种固定材料有其特点，能否牢固固定和最佳经济代价是选择固定材料的重要因素是否固定每一处骨折，要个体化考虑前景多中心、更大样本量的临床研究——肋骨骨折手术治疗共识规范才能发展微创谢谢！